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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;1 抗菌药物临床合理应用 郑州市第十五人民医院 药械科 2 内容提要 ? 抗菌药物应用的相关概念 ? 抗菌药物应用的基本原则 ? 抗菌药物在特殊情况下的应用 ? 各类抗菌药物的适应症 ? 常见感染性疾病的规范诊疗 3 正常菌群与生态失调 ? 正常菌群：在人体宿主细胞上定居、生长和繁 殖，通常情况下不致病的细菌 ? 生态失调的因素：宿主患病、医疗措施影响、 外来菌侵袭及抗菌药物的使用 ? 生态失调的后果： -菌群失调：抗菌药物相关
2、性肠炎、二重感染 -定位转移：引起其它部位的感染 -内源性感染(机会感染) 4 感染与炎症 ? 感染 - 病原微生物侵袭宿主并在其体内或 体表繁殖的过程 ? 感染状态 - 感染过程所致的状态,常指局 部的或全身性的疾病并伴有细胞性的或全身性 的损害 ? 炎症 - 含有血管的组织对化学、物理或生 物学因子所造成损伤的（局部）反应 临床主 要表现为红、肿、热、痛、功能丧失及发热 朗文医学大词典 5 强调 3 个问题 ?感染(Infection) ? 炎性反应(SIRS) ? 定植(Colonization)? 感染(Infection) ? 清除病原体 ? 控制炎症 6 抗菌药物使用的“3W”原则
3、 ? Who - 病人的年龄、职业、 免疫状态、基础疾病 ? Where - 感染的部位、病原体、 致病力 ? What 治疗方案、药物适应征 、 禁忌征 药代动力学:TMAX CMAX T &amp;amp;#189; AUC. 药效动力学:MIC ED50 LD50 组织分布 7 抗菌药物的合理使用 ? 在明确指征下选用适宜药物，适当剂量、适合 疗程，达到杀灭病原微生物和/或控制感染的目 的 ? 同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防 止各种不良反应 8 附加损害(Collateral damage) 9 附加损害导致的耐药菌株 ? 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
4、? 耐万古霉素肠球菌(VRE) ? 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株 ? 产AmpC酶菌株 ? 多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌 ? 多重耐药(MDR)不动杆菌 ? 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 ? 10 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南) 三 代 头 孢 菌 素 喹 诺 酮 极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 11 抗菌治疗的原则的变迁 既往: ? 合理用药：有效控制感染，减少副反应和耐药 的发生 目前: ? 如何对不同类
5、型的感染患者进行有针对性、更 有效的治疗，同时还能兼顾临床耐药 ? 合理应用抗菌素基础上优化抗菌治疗 12 优化抗菌治疗 Right Patient 有指征的病人 Right Antibiotic 合适的抗生素 Dose 剂量及其分配，即方案 Duration 疗程、开始时间 Maximal Clinical Outcome 尽可能好的临床结果 Minimal Resisitance 尽可能低的耐药 2R+2D+2M 2RDM 13 “优化抗菌治疗”的核心 ? 提高初始治疗的成功率 ? 缩短抗生素疗程 ? 减少耐药的发生 14 提高初始治疗成功率 ? 诊断正确(贯穿始终,不断修正) ? 评估宿
6、主因素 ? 正确抗感染治疗方案(病原体与抗菌药物) ? 恰当的非抗菌药物治疗手段 15 内容提要 ? 抗菌药物应用的相关概念 ? 抗菌药物应用的基本原则 ? 抗菌药物在特殊情况下的应用 ? 各类抗菌药物的适应症 ? 常见感染性疾病的规范诊疗 细菌感染者，方有应用抗菌药物指征 ? 根据患者的症状、体征及血、尿常规等试验室检测结 果，初步诊断为新进感染者以及经病原检测确诊为细 菌性感染者方有指征应用抗菌药物 ? 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物 所致的感染亦有指征应用抗菌药物 ? 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成 立者，以
7、及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物 16 尽早查明病原，根据病原种类、细菌药 物敏感试验选用抗菌药物。 ? 住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本， 立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果； ? 门诊病人可根据病情需要 ? 危重患者未获知病原菌及药敏结果前，可根据发病情 况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的 病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经 验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的 患者调整给药方案-针对性治疗 17 按照药物的抗菌作用特点及其体内 过程选择用药。 ? 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性） 和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出
8、过程）特点不同，临床适应证不同。 ? 应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应 证正确选用抗菌药物 18 19 抗菌药 细 菌人 体 耐药性 药效学 感染 抗感染（ 免疫） 不良反应 体内处置 抗菌药、细菌、人体相关示意图 20 选择抗菌药时需考虑的因素 药物 对细菌 MIC 感染部位浓度 结果 药代动力学 吸收、分布、代谢 、排泄 （给药方案） 药效学 ?临床效果 ?细菌清除 ?患者依从性 ?耐受性 ?耐药产生 21 抗菌药传统给药方案拟定的依据 给药量：以药效学 Pharmacodynamic PD （即药物 体外细菌培养MIC90）为基础，拟定给药 量 （血药浓度为MIC90 值的2-1
9、0倍。） 给药间隔时间：以药动学（Pharmacokinetic PK） 的半衰期（t1/2）拟定 药效学与药动学参数间未作动态的 互相影响的结果来确定 22 PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC PK/PD药代条件下的药效 23 PK/PD药时曲线与抗菌作用模式 抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图 根据PK/PD参数抗菌药物可分为 ? 时间依赖性(非浓度依赖性) 抗菌作用与细菌作用时间密切相关，疗效与血药浓 度大于MIC 的时间相关 ? -内酰胺类、大环内酯类、林可霉素 ? 浓度依赖性
10、 抗菌作用取决于药物峰浓度.即血药峰浓度越高,清 除病原菌的作用越迅速 ? 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内脂类 药效学指标与临床疗效间的相关性 ? 预测浓度依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是 Cmax/MIC 当比值达8-12倍时 ，临床疗效好 AUC/MIC 当比值达125倍时 ，临床疗效好 ? 预测时间依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是 TMIC 通常TMIC 大于40%可取得较好杀菌效果 AUCMIC 26 抗菌药药分类类PK/PK 参数药药物 时间时间 依赖赖型 （短PAE） TMIC青霉素类类、头孢头孢 菌素类类、氨曲 南、碳青霉烯类烯类 、大环环内酯类酯类 、克林霉素、恶唑烷酮类恶唑
11、烷酮类 、氟 胞嘧啶嘧啶 时间时间 依赖赖型 （长长PAE） AUC/MIC链链阳霉素、四环环素、万古霉素、 替考拉林、氟康唑唑、阿齐齐霉素 浓浓度依赖赖型AUC/MIC or Cmax/MIC 氨基糖苷类类、氟喹诺酮类喹诺酮类 、酮酮 内酯酯、甲硝唑唑、两性霉素B 抗菌药物的PK/PD分类 综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病 理制订抗菌药物治疗方案 ? 品种：根据病原菌类及药敏结果选用抗菌药物 ? 剂量：按各种药物治疗剂量范围给药 -治疗剂量范围高限； 重症感染：败血症、感染性心内膜炎 药物不易达到的部位：中枢神经系统感染 -治疗剂量范
12、围低限， 单纯性下尿路感染：多数药物尿液浓度血药浓度 27 综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案 ? 给药途径： -轻症感染：选用口服吸收完全的抗菌药物 - 重症、全身性感染：初始予静脉给药，病情好转 及早转为口服给药 -尽量避免抗菌药物局部应用：皮肤黏膜局部应用很 少被吸收，易引起过敏反应或导致耐药菌 全身、脏器感染应避免局部应用抗菌药物。 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局 部给药为辅助治疗。 28 ? 中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药； ? 包裹性厚壁脓肿浓腔内注入抗菌药物 ? 眼科感染的局部用药等。 ? 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用 局部应用或外
13、用，但应避免将主要供全身应用的品种 作局部用药。 ? 局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药 、过敏反应的杀菌剂 ? 青霉素类、头孢菌素类易产生过敏反应的药物不可局 部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 29 综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案 ? 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则： 一日多次给药： 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者 一日给药一次： 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等（重症感染者例外） ? 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异， 一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布 鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎
14、和扁桃体炎、深 部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并 防止复发。 30 综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案 31 肺部感染疗程 ? 肺炎链球菌肺炎：7-10天或退热后3-5天 ? 衣原体肺炎：10-14天 ? 支原体肺炎：14-21天 ? 军团菌肺炎：21天 ? 葡萄球菌肺炎：大于21天 ? 肺奴卡菌感染：42-84天 ? 肺脓肿：8-12周 ? 真菌：6-12周或更长 ? 抗菌药物联合应用指征： -.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染 -单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或2种以上病原菌感染 -单一抗菌药物
15、不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症 重症感染 -.需长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染：结核病、深部真菌病 32 综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案 抗菌药物的联合疗法 抗菌药物联合应用在体外和动物实验中可获得四种作用 ( 除非有严格对照的临床实验,否则在人体内这些作用 不易判断或鉴别 ) 协同作用 两药联合的效果比两药相加时为强 累加作用 两药联合的效果为两药相加 无关作用 两药合用的结果不超过两药中作 用较强者 -拮抗作用 两药合用时其效果比其中较强者差 抗菌药物分类及联合作用 ? 第类 繁殖期杀菌剂 青霉素、头孢菌素 ? 第类 静止期杀菌剂 氨基糖苷类、喹诺 酮类
16、、多粘菌素类 ? 第类 速效抑菌剂 大环内酯类、氯霉素、 四环素 ? 第类 慢效抑菌剂 磺胺类 ? 第类+第类可呈协同作用 ? 第类+第类可导致前者作用减弱 ? 第类+第类 可能为累加或无关 ? 第类+第类可产生累加或协同作用 ? 第类+第类常可获得累加作用 -联合用药将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量适 当减少，从而减少其毒性 -联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联 合如青链霉素、头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖 苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合 -联合用药通常采用2种药物联合，3种或3种以上药物 联如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反 应增多。 35 综合病情、病原菌种类、药物特点制订方案 36 抗菌药治疗失败的主要原因 病人相关原因 ?依从性差 ?免疫功能下降 ?病灶 ?非感染（误诊） ?基础疾病 药物原因 ?不适当给药途径 ?给药剂量不当 ?选择药物不当 ?药物失活 微生物相关的原因 ?病原确立错误 ?治疗中&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
