肾脏科常见急症处理.

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1、肾脏科常见急症处理肾脏科常见急症处理 武汉市中心医院肾内科 黄云芳 TEL：18971058826 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 l常发生于育龄妇女， l临床表现： l(1)泌尿系统症状 膀胱刺激症、腰痛和/或下 腹部痛； l肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。 l(2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心 、呕吐、食欲不振等， l（3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。 常见并发症常见并发症 l 1.肾乳头坏死 常发生于严重肾盂肾炎 伴糖尿病或尿路梗阻时。 l2. 肾周围脓肿 多见于糖尿病、尿路结 石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显 单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使 疼痛加剧。影像学检查有助

2、于诊断。 l3. 革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突 然寒战，高热，常引起休克，预后严重 。 急性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎的治疗 l尿标本采集后立即进行治疗， l一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素 ，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验 后应参照报告用药。疗程一般为1014 日。 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 l又称急性肾衰，是指由于各种病因引起 肾功能在短期内（数小时或数日）急剧 下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质 代谢紊乱的临床综合征。 l一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.6 7.1mmol/L和44.288.4mol/L。 临床表现临床表现 l少尿期 l尿量减少 ：24小时400ml者为少尿，

3、100ml者 为无尿。一般少尿期为2日至4周，平均持续10日 左右。如超过4周提示肾实质损害严重 l尿毒症症状 ：每日尿素氮、肌酐上升各约3.6 7.1mmol/L和44.288.4mol/L ，可出现各系统 受损症状 l水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 ：水钠潴留 、 高钾血症 、低钠血症 、代谢性酸中毒 l多尿期 l多尿1周后，血尿素氮、肌酐开始下降 l可出现脱水及低血钾、低血钠等 l恢复期 l肾功能的恢复约需半年到1年 l少数患者留有不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不 全表现 l非少尿型肾衰： l指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿 量1000 ml。其病因多与肾毒性物质有

4、关，以氨基糖甙 类抗生素和造影剂为主，化验指标、并发症的发生率、病 死率等均较少尿型者低 诊断诊断 l在原发疾病的基础上，发生少尿 l每日血尿素氮、血肌酐分别升高3.6mmol/L和 44.2mol/L l出现相应氮质血症及代谢紊乱症状 肾前性肾衰肾前性肾衰 l各种肾外原因引起的肾血灌注量不足、肾 小球滤过率减少 l钠排泄分数1，肾衰指数1mmol/L，尿 钠20mmol/L，尿比重1.020，尿渗量 500mOsm/L l尿常规检查多为正常 肾前性肾衰病因肾前性肾衰病因 l心源性休克、严重的充血性心衰、心包 填塞、严重的肺栓塞。 l出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、 胰腺炎、腹膜炎 l过敏性

5、反应、败血症、抗高血压治疗 l麻醉、手术、大量多巴胺 l非甾体抗炎药、ACEI 肾后性肾衰肾后性肾衰 l有导致尿路梗阻的原发病史 l梗阻后尿量突然减少 ，梗阻一旦解除，尿 量突然增多 lB超或静脉肾盂造影可见双肾增大，肾盂、 肾盏、输尿管有扩张现象 lCT、磁共振检查 肾后性肾衰的病因肾后性肾衰的病因 l尿道梗阻 l良性前列腺增生和前列腺癌 l尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等) l膀胱肿瘤、外伤、感染 l小骨盆肿瘤、感染 l后腹膜硬化、肿瘤 l结石、血块 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 l有引起肾缺血或肾中毒的病因 l在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多 l钠排泄分数2，肾衰指数1mmol/L，尿

6、钠40mmol/L，尿比重1.016，尿渗量 350mOsm/L l尿常规检查蛋白+，尿沉渣内有颗粒管 型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细 胞碎片和红、白细胞 鉴别诊断鉴别诊断 l慢性肾衰 l有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容， 贫血严重（血红蛋白常60g/L） l有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等 lB超常示双肾缩小，结构模糊 l肾小球疾病所致急性肾衰 l尿蛋白常为+，常2g/24h，多伴血尿、红细胞 管型尿及其他管型 l可有高血压及浮肿 l急性间质性肾炎 l由药物过敏、感染、白血病浸润肾间质等引起 急性肾衰的分类鉴别 肾前性肾衰 急性肾小管坏死 肾后性肾衰 病因 肾

7、血灌注量不足 肾缺血或肾中毒 尿路梗阻 钠排泄分数 钠排泄分数1 钠排泄分数2 肾衰指数 肾衰指数1 肾衰指数1 （mmol/L） 尿钠mmol/L 20 40 尿比重 1.020 1.016 尿渗量mOsm/L 500 350 尿常规检查 多为正常 蛋白、管型、红白细胞 影像学检查 尿路梗阻现象 钠排泄分数=尿钠血肌酐 100%； 肾衰指数=尿钠血肌酐 100% 血钠尿肌酐 尿肌酐 急、慢性肾衰的鉴别 l分类 急性肾衰 慢性肾衰 l病史 常无 慢性肾病 l贫血 轻度 严重 l肾脏 增大或正常 双肾缩小，结构模糊 l骨病 常无 常有 l神经病变 常无 常有 l 无 尿 测尿钠和FE（Na) 尿

8、Na20， FE（Na)2尿Na20， FE（Na)1 肾脏超声尿沉渣？ 梗阻 肾后 性梗 阻 无梗阻 尿蛋白 ？ 尿蛋白 1g/24h 尿蛋白 1g/24h 尿沉渣 ？ 阴性 肾性沉渣 血管炎 （系统性 血管炎、 恶性高血 压等） 慢性 肾小 球肾 炎 镓扫描 阴性 缺血或 药物致 急性小 管坏死 阳性 小管间 质性肾 炎 肾性 沉渣 阴性 急性 肾小 球肾 炎 肾前 性肾 衰 肾前性肾衰的治疗肾前性肾衰的治疗 l基础病的治疗（如纠正心包填塞） l血容量不足快速补液 l开始3060min内用等渗盐水300500ml l老年或心衰者100150ml/h l监测中心静脉压 l补液至尿量到12ml

9、/min 纠正高钾血症纠正高钾血症 严格限制含钾高的药物和食物。严格限制含钾高的药物和食物。 如血钾如血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，心电图出现异常时应迅速，心电图出现异常时应迅速 采取以下措施：采取以下措施： l10%葡萄糖酸钙 1020ml缓慢静注，维持时间 短暂 l5%碳酸氢钠 100ml静注，维持时间数小时 l25%GS200ml胰岛素 1620u静滴，维持时间 数小时 l降钾树脂 15g或加20%甘露醇30ml口服，维持 时间较长 l透析治疗 急性肾小管坏死的治疗急性肾小管坏死的治疗 l防治基础病因 治疗原发病（血容量不足、清创引流 和抗感染等）。 l营养疗法 l碳水化合物

10、至少100g/d 、优质蛋白质0.5g/（kgd） 、补充多种维生素、少尿期限钾，多尿期补钾、必要 时补充必需氨基酸制剂 l在透析治疗时，饮食不受限制。 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调 l控制水、钠摄入 应坚持“量出为入”的原则。 l每日的入液量=前一日的尿量+显性失水量+500ml（非 显性失水量减内生水量）。 l如有发热，体温每升高1，应增加入水量100ml。 l如水明显过多，则应透析治疗。 透析疗法透析疗法 l是抢救急性肾衰的最有效措施。凡保守治疗无 效，应进行透析情况： l少尿或无尿2日； l尿毒症症状； l血肌酐升达442mol/L，血尿素氮升达 21mmol/L； l血钾6.5 m

11、mol/L； l代谢性酸中毒，CO2CP13 mmol/L； l有肺水肿、脑水肿等先兆者。 l近年来倾向早期透析，酌情腹透或血透。 对症治疗对症治疗 l心力衰竭 急性心衰常水、钠过多，应用洋 地黄时，按肾功能调整剂量。透析是最佳治疗 措施。 l贫血 可用促红细胞生成素皮下注射或输血 以纠正贫血。 l出血 可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 l感染 应用抗生素时要避免肾毒性大的药物 ，根据肾功能调整用药剂量及给药间期，与血 浆蛋白结合率高的药物不能经透析排出，根据 血药浓度调整剂量。 水肿的处理水肿的处理 l袢利尿剂与噻嗪类利尿药主要抑制 钠、氯、钾离子在肾小管的重吸收； l安体舒通抑制醛固酮；

12、保钾利尿剂 l甘露醇、低分子右旋糖酐渗透性利 尿； l人体白蛋白或血浆提高胶体渗透压 而利尿。 肾脏替代疗法肾脏替代疗法 l主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。 l一般慢性肾衰患者每日尿量1000ml者，参考以下指 标进行透析治疗： l血肌酐707.2mol/L（8mg/dl） l尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl） l高钾血症 l代谢性酸中毒 l尿毒症症状 l水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭） l并发贫血（血球压积15%）、心包炎、高血压、消 化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。但因原发病不 同而异，如糖尿病肾病患者应更早透析。 血液透析血液透析 l清除低分子量（50daltons）、低蛋白 结合率、水溶性好的物质 l适用于：乙醇、乙二醇、异丙醇、甲醇 、水杨酸盐、锂、重金属、溴化物、水 合氯醛中毒 血液灌流血液灌流 l清除高分子和高蛋白结合率物质 l适应于巴比妥、安宁、安眠酮、导眠能 、苯妥英、茶碱、双异丙吡胺、氯霉素 中毒 l南京路武汉市中心医院肾内科 l医生办公室027-82211630 l护士办公室027-82211610 l血液透析室027-82211245 l科主任陈文莉TEL:13307127509 l科副主任黄云芳TEL:18971058826 l 谢谢！