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1、急黄-中医研究进展 急黄(重型肝炎)是黄疸的危重类型，死亡率 高。近年中医在防治本病方面进行了深入研究， 取得进展。综观中医治疗，可概括以下三种辨证 方法。 1. 按卫气营血辨证： 初期为邪在卫分和气分-用甘露消毒丹化裁； 气血两燔证候-用清温败毒饮加减； 营血分证-用清营汤加减； 瘟邪蒙蔽心窍-用清宫汤合安宫牛黄丸、紫雪丹、 至宝丹。 恢复期-按脏腑辨证，从滋补肝肾或调理脾胃着手 。 有人认为安宫牛黄丸内雄黄有毒，且含有硫化砷，对肝脏有损 害，影响疗效。 2. 按三阴三阳辨证：将黄疸分为以阳明为主的 热重于湿证及以太阴为主的湿重于热证。 黄疸在三阳者，有如麻黄醇酒汤、麻黄连翘赤小豆 汤所主治
2、的太阳经证黄疸，及外台秘要栀子汤 所主治的少阳、阳明合病的黄疸。 黄疸在三阴者，有东医宝鉴茵陈附子干姜汤所主 治的太阳、少阳合病的阴证黄疸。 也有外台秘要瓜蒂散所主治的邪入厥阴心包的急 性黄疸证。杨氏主张传染性肝炎急性期，以茵陈蒿 汤治阳明发黄；以茵陈四逆汤治太阴寒湿发黄，以 茵陈胃苓汤治阳明兼太阴发黄。慢性期，太阴阳虚 血弱，用归芪建中汤，厥阴阴虚血燥，用三甲复脉 汤等。 3. 按脏腑辨证：龚氏将急性黄疸分为四型论治，热陷心包 痰火内闭型，用千金方犀角散清热解毒，退黄开窍；湿热 蕴结热毒炽盛型，用茵陈三黄汤（茵陈、栀子、黄芩、黄连、 黄柏、大黄、犀角粉、石菖蒲、败酱草、胆草）清热解毒，燥 湿
3、退黄，凉血开窍；湿困中焦、阳气虚衰型，用茵陈术附汤加 味温阳退黄， 化浊开窍；阴虚阳亢、肝风内动型，用一贯煎合羚羊 钩藤汤育阴潜阳、养肝退黄，开窍熄风。田氏治疗 急性病毒性肝炎以“茵贞丹”（茵陈、女贞子、丹参 、山栀子、六一散、大黄、茯苓、醋柴胡）为基本 方，然后根据辨证分型（共分湿热、湿困脾土、肝 郁血瘀、肝阴不足四型）加入相应药物. 共治疗200 例，痊愈192例，显效8例，总有效率100。 同时加强西药支持，对症处理。 关幼波教授对顽固性黄疸的治 提出三个 要点 治黄必治血，血行黄易却； 治黄需解毒，毒解黄易除； 治黄要治痰，痰化黄易散。 对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加 强活血化
4、瘀（剂量、药物种类），推崇赤芍 、丹皮。 对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强 清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及 牛黄、熊胆， 对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强 化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。 疟 疾 主讲：米绍平 学习要求 了解我国对疟疾认识的沿革概况，病因 病机，预后以及预防调摄。 掌握疟疾的症侯特征，掌握疟疾的诊断 ，鉴别诊断以及治疗原则。 熟悉疟疾各种证型的辨证论治。 概述 （一）病名概念 疟疾是指由于感受疟邪所致的，以 寒战高热、头痛、汗出，休作有时为临 床特征的一种病症。 临床表现以毛孔竖起，寒栗鼓颔， 寒罢则一身壮热，体若燔炭，头痛，烦 渴，而后汗出，热退身凉，如此
5、寒热往 来，反复发作，间日一作，或一日一作 ，或三日一作为临床特征。 概述 （二）源流 1. 远在公元前一千二百年之殷虚 甲骨，即有“疟”字的记载。 2. 内经对疟疾的病因、证候 早有记载。如素问就有疟论、 刺疟论等专篇论述。分为“疟”“寒 疟”“温疟”“瘴疟”“风疟”等名称。如 素问疟论篇提出：“夫疟皆生于风” ，“疟之始也，先起于毫毛，伸欠乃作 ，寒栗 概述 鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头 痛如鼓，渴欲冷饮。”又云：“夫疟气者 ，并于阳则阳盛，并于阴则阴盛。阴盛 则寒，阳盛则热。”内经的这些论述已 对疟疾的病因病机有了初步的认识，对 疟疾的典型发作症状，描述得十分生动 。 3. 金匮要
6、略对疟疾的证、因、脉 、治记述比较详细。除记有温疟、瘴疟 、 概述 疟、疟母等外，并指出弦脉是疟疾的主 脉，根据不同脉证，提供不同的治疗原 则和方药。如金匮要略疟病篇提 出：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者 多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之 ，弦紧者可发汗，针灸也，浮大者可吐 之，弦数者风发之，以饮食消息之。” 又提出寒疟用蜀漆散，热疟（温疟、瘴 疟）用白 概述 虎桂枝汤，疟病热久不愈，结有癥瘕的 疟母用鳖甲煎丸。为后世对疟疾的认识 和治疗奠定了基础。 4. 后世医家逐渐认识到外感之邪，虽 然可引起疟病，但疟疾的发生，主要是 由于感受疟邪，瘴毒所致，提出了疟邪 与瘴毒的学说。 概述 5. 医学
7、法律疟症门有疟邪“每藏 于半表半的记载。诸病源候论指出 瘴疟多发生于岭南，由于瘴湿毒气所致 ，其病重于一般的疟疾，并明确提出间 日疟的病证名称。又在劳疟候里补 充了劳疟这一证型。随着医学实践的发 展，摸索出一些疗效较好的方药。如 肘后备急方用砒石雄黄治疗疟疾， 治疟 概述 十三方，计用常山十四方。千金方 治疟二十五方，用常山二十方。外台 秘要五十一方，用常山三十九方、蜀 漆十方。 温疫论制定了达原饮， 用槟榔、草果“使邪气募散，促离募原” ，有一定的临床意义。 本草纲目 提出：“青蒿治疟证寒热”。 概述 解放后对疟疾的理、法、方、药以 及防治进行了系统的发掘、整理和临床 研究，大力开展了防治工
8、作，从而使疟 疾的发病率大为减低。近年来，开展对 青蒿治疗疟疾的研究，证明青蒿素治疟 效果优于氯奎，为治疗疟疾开辟了新的 途径。 概述 （三）范围 现代医学的疟疾属于本证的范围。 此外，肝胆疾病、流行性感冒、败血症 等疾病出现寒战壮热、休作有时症候， 与中医广义的疟证相似者，除不使用截 疟治法外，均可参照本篇证论治。 证候特征 主症：毛孔竖起，寒栗鼓颔，寒罢 则一身壮热，体若燔炭，头痛，烦渴， 而后汗出，热退身凉，如此寒热往来， 反复发作，间日一作，或一日一作，或 三日一作。 兼症：头痛面赤，口渴引饮,骨节 疼痛，便秘尿黄，胸脘痞闷，神疲体倦 ，神昏谵语。 病因病机 疟疾的病机为疟邪侵入人体之
9、后，伏于 半表半里，内搏五脏，横连募原。由于 疟邪与正气相争，虚实更作，阴阳相转 ，而发生疟疾的一系列症状。疟邪与营 卫相搏，入与阴相争，阴盛阳虚，以致 恶寒战栗，出与阳争，阳盛阴虚，则壮 热汗出，疟邪与营卫相离，则发作停止 ，当疟邪再次与营卫相搏时，又引 病因病机 起再一次的发作。故其病发是由于疟邪 与正气相争，阴阳虚实更替，而发生疟 疾的一系列症状。 疟疾的病性：邪有初盛、久病之分 ，其病有虚实之别。其虚实更替，难定 病性。 疟疾的病位：舍于营气，内搏五脏 ，横连募原。 诊断 1. 临床表现： 临床表现以毛孔竖起，寒栗鼓颔， 寒罢则一身壮热，体若燔炭，头痛，烦 渴，而后汗出，热退身凉，如此
10、寒热往 来，反复发作，间日一作，或一日一作 ，或三日一作为临床特征。 诊断 2. 发病特点： 多发生于夏秋季节，其他季节有散 在的发生。具有一定的传染性和地区性 ，如农村发病率较城市为高，瘴疟多发 生于岭南山瘴之地，主要分布于南方山 区。初生婴儿对于疟疾具有普遍易感性 。 诊断 3. 病因特点； 主要感受疟邪、瘴毒所致，并与兼 感风、寒、暑、湿之邪，以及饮食所伤 有一定的关系。具有较强的发病季节性 。 诊断 4. 本病在人群中普遍易感，疫区儿童 与初次进入疫区者多见。 5. 实验室检查：血象，疟原虫检查（ 厚血片、薄血片及骨髓涂片检查法）有 助于诊断。 鉴别诊断 鉴别鉴别 要点疟疟疾感冒、伤伤
11、寒、下焦肝 胆湿热证热证 、外科疮疮毒 寒热热往来作有定时时，且以间间 日发发作一次为为多见见 作无定时时 未发发作时时 的临临床特点 未发发作时时可如常人 （瘴疟疟除外） 即使在寒热热不甚之时时 ，亦必有各病症具有 症状存在 发发病季节节夏秋季无季节节性特点 发发病地区多发发于我国南方无地区性特点 辨证论治 一、辨证要点： 1. 辨瘴疟与一般疟疾的不同： 鉴别鉴别 要点一般疟疟疾瘴疟疟 发发作情况症状典型，休止之 时时，可如常人 症状多样样，病情严严重， 未发发之时时也有症状存在 周期定时时而作，周期明 显显 周期不如一般疟疟疾明显显 神识识清楚多有神昏谵语谵语 发发病地区全国各地均有主要在
12、南方地区 2. 辨标本虚实： 凡初病邪盛，正气未衰者，病属标 实；凡久病邪留，正气衰惫者，病属本 虚；凡正气耗伤，血瘀痰凝者，属本虚 标实；凡胁下结块，气血亏虚者，属标 实本虚。 二、治疗原则： 祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则， 在确定诊断为疟疾后即可截疟。在此基 础上，根据具体证候的不同，适当结合 其他疗法进行治疗。 三、分证论治： （一）正疟 症状：寒战壮热，休作有时，先有 呵欠乏力，继则寒栗鼓颔，寒罢则内外 皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身 汗出，热退身凉，舌红，苔薄白或黄腻 ，脉弦。 治法：祛邪截疟，和解表里。 方药：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加 减。 加减法：若口渴甚者，可加葛根、 花粉
13、、石斛、芦根等以生津止渴。若热 甚于里，烦渴、苔黄、脉弦数者去参、 姜、枣之辛温补中，加石膏、花粉、马 鞭草、青蒿清热生津。 （二）温疟 症状：热多寒少，或但热不寒，汗 出不畅，头痛，骨节疼痛，口渴引饮， 便秘尿赤，舌红，苔黄，脉弦数。 治法：清热解表，和解祛邪。 方药：白虎加桂枝汤加青蒿、柴胡 。 加减法：热势较盛而津气两伤者 ，宜改用白虎加人参汤加玄参、生地、 麦冬、石斛、玉竹等。若湿热偏重，胸 闷泛吐者加黄芩、黄连、滑石、茯苓等 。若痰多者加瓜篓皮、枳实、竹茹、陈 皮、川贝母。 （三）寒疟 症状：热少寒多，或但寒不热，身 不热，口不渴，胸脘痞闷，神疲体倦， 舌淡，苔白腻，脉弦迟。 治法：
14、和解表里，温阳达邪。 方药：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝 饮加减。 加减法：临证时，二方合用加减治 疗痰湿偏重之寒疟，有较好的截疟作用 。若见汗出不畅者，当去牡砺。但寒不 热者可去黄芩。 （四）瘴疟（热瘴） 症状：热甚寒微，或壮热不寒，头 痛，肢体痠痛，面红目赤，胸闷呕吐， 烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚则 神昏谵语，舌红绛，苔黄腻或垢黄，脉 洪数或弦数。 治法：解毒除瘴，清热保津。 方药：清瘴汤加减。 加减法：神昏谵语者，先急用紫雪 丹或安宫牛黄丸灌服清心开窍。呕吐剧 者，可急用鲜葛根汤送服玉枢丹辟秽解 毒。壮热不寒者，可加石膏清热泻火。 若热盛伤津，加生地、玄参、石斛、玉 竹等养阴生津。大便
15、秘结者加大黄、玄 明粉泄热通便。若热迫血妄行，出现吐 血者可合用犀角地黄汤或宁血散凉血止 血。 （五）瘴疟（冷瘴） 症状：寒甚热微，或恶寒战栗，无 热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白 厚腻，脉弦。 治法：解毒除瘴，芳香化浊。 方药：加味不换金正气散。 加减法：若神昏谵语，先急用苏合 香丸以芳香开窍。若呕吐剧烈者，用玉 枢丹辟秽降浊开窍。若出现阳气暴脱， 深度昏迷，面色苍白，大汗淋漓，四肢 厥冷，二便自遗，口唇青紫，脉微欲绝 ，应急用参附汤回阳救逆，临证时亦可 用参附注射液或丽参注射液静脉注射。 （六）劳疟 症状：寒热时作，遇劳则复发疟疾 ，倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎 黄，形体消瘦，或胁下
16、结块，舌淡，脉 细无力。 治法：益气养阴，扶正祛邪。 方药：何人饮加减 。 加减法：在疟疾发作之时，加青蒿 、常山祛邪截疟。若久疟不愈，气血大 虚者亦可用八珍丸或十全大补丸补益气 血。 （七）疟母 症状：症见有毛孔竖起，寒栗鼓颔 ，寒罢则一身壮热，体若燔炭，头痛， 烦渴，而后汗出，热退身凉，寒热往来 ，反复发作等典型疟疾主症，其久疟不 愈，气血亏虚，血瘀痰凝，结于胁下， 形成癥块所致。 治法：软坚散结，祛瘀化痰。 方药：鳖甲煎丸。 加减法：气血大虚者亦可用八珍丸 或十全大补丸补益气血。 转归和预后 诸疟之中，以瘴疟病情凶险，需周 密观察，精心护理，注意及时发现病情 变化，并采取相应的措施。其他若治疗 对证，预后尚佳。 疟疾需谨防复发与再燃。 预防与调摄 1. 消灭蚊虫及其孽生地，防止蚊虫叮咬 ，广泛使用蚊帐，避免疟邪、瘴毒侵袭是防 止疟疾的重要环节。 2. 注意锻炼身体与调节饮食起居，以增 强身体抵抗力。 3. 发现疟
