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1、科室质量管理组织 / 科室合理用药评价小组组长：田志龙 组员：廖向群 王辉 马传荣科室质量管理小组（兼科室合理用药评价小组）职责1. 制定本科室医疗质控方案及质控培训计划。2. 制定本科室医疗质量控制标准和医疗管理规章制度，督促各种规章制度和诊疗常规的执行。3. 每月组织一次质控活动，针对质量检查情况，找出存在问题、原因，提出改进措施，不断提高医疗质量。4. 积极做好医疗事故与差错的防范工作，防止医疗事故的发生。对已发生的医疗事故及时调查，组织讨论，提出初步处理意见，减少医疗差错或事故发生。5. 组织质控人员每月一次质控问题讨论。6. 及时向上一级质控组织上报质控信息。7. 兼科室合理用药评价
2、小组，规范科室合理用药。质 量 管 理 方 案2011年，是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，各级卫生行政部门、各医疗机构要提高思想认识，切实加强对迎接“全国百姓放心示范医院大检查”的组织领导，加强医疗服务监管工作力度，狠抓措施落实，严格规范医疗行为，提高医疗质量管理水平，保障病人安全医疗科室医疗。质量控制是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人，为保证本科室有效的实施标准化医疗质量管理，以期在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，充分认识医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，实行全面质量管理和全程质量控制是科室长期稳定发展的
3、基础和保证。科室医疗质控小组由科主任、医疗组长、护士长组成，科主任任组长，对医疗质量问题进行讨论、整改并记录。2011年医疗质量指标如下：1.平均住院天数13天。2.门诊诊断与出院诊断符合率95%。3.入院与出院诊断符合率95。4.临床与病理诊断符合率90% 。5.危重病人抢救成功率88.6.院内感染率及漏报率107.甲级病案率95。 8.医疗事故报告率100%。9.二级以上医疗事故为0。 10.手术并发症发生率2%。11无菌手术切口感染率0.5%。12.无菌手术切口甲级愈合率97%13.术前与术后诊断符合率95%。14.药占医疗收入比40%。15.业务收入增长10%。 16.住院平均费用涨幅
4、10%。17.市区医保收治比28%。 18.病人综合满意度90%。2011年度医疗质量控制计划和措施如下：1加强医德医风建设：在院领导的正确领导下，认真学习我院发布的职业道德建设意见、行风和职业道德建设工作意见以及医疗安全管理暂行规定等文件，加强对医院管理年活动的组织领导，做好再发动、再宣传，切实把坚持“以病人为中心，提高医疗服务质量”贯穿医院工作的始终，把抓落实、求实效、出成果贯穿始终。按照全国百姓放心示范医院的要求，积极开拓进取，创新举措，大力推进迎接全国百姓放心示范医院大检查的各项工作。在临床工作中，不吃请，不收红包，不过度医疗。积极树立患者至上，以病人为中心，急病人之所急，想病人之所想
5、。切实转换服务理论，增强服务意识，积极和病人沟通，了解病人的心情，让病人能以院为家，积极战胜疾病。同时应努力减少病人的心理负担和经济负担。建立医患之间的信任和理解，构建和谐的医患关系。2.努力提高各级医务人员医疗技术水平以医师定期考核为抓手，促进医师提高素质、改善服务、提高质量、保证安全。加强对考核机构的管理，使其切实履行职责。研究制定医师定期考核的指标体系，突出医师的服务态度、职业道德、业务水平和工作业绩的考核评价，加大患者和同行评议的份量。随着时代的发展，医疗技术水平迅猛发展，微创血管外科技术水平日新月异，许多新理论，新知识，新技术不断更新，我们要与时俱进，在认真学习微创血管外科的基础知识
6、和理论的同时，应不断学习新知识、新技术，了解国内外的发展动向，加强交流，努力提高业务专业水平，使我科保持在淮海地区的先进水平，更好的为病人服务。3.严格落实各项医疗规章制度。紧紧围绕“坚持改进质量，保障医疗安全”的活动主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与重点整改相结合、医院自查与行政督导相结合、当前任务与长远建设相结合的工作思路，深刻理解和把握各项活动内容的具体要求，针对存在的薄弱环节和问题，细化整改措施，狠抓各项工作任务落实。要广泛开展多层面的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，引导群众树立正确的医学科学观。严格落实各项医疗规章制度。严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围
7、手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。本科室质控小组必须参与制定并认真学习、熟练掌握本科室各岗位、各环节的质量标准。定期总结前期质控工作，对所负责体系相关工作质量标准做认真的修改，以积极的进取精神和创新意识，不断提高质量考核标准水平。强化无缺陷质控管理意识，将质控管理贯穿于各项工作的始终。加强事前、事中和环节的质量控制，每月向主管职能部门通报质控情况，上报有关考核数据，并配合职能部门对科室进行质量检查。质 量 教 育 计 划（肝胆胰脾疝外科）日 期讲 课 内 容教育对象授课人落实情况11-1-1511-2-1511-3
8、-1511-4-1511-5-1511-6-1511-7-1511-8-1511-9-1511-10-1511-11-1511-12-15学习卫生部手术安全核查内容与流程，落实手术安全核查制度围手术期关键环节管理制度抗菌药物临床应用管理有关问题江苏省住院病历质量判定标准2009年版关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定以病人为中心，提高医疗服务质量关于病程记录存在的问题加强重大手术术前讨论制度的学习徐州市中心医院三级查房规范徐州市中心医院医患沟通制度加强控制血源性传播疾病管理办法徐州市中心医院诊断证明书开具暂行规定科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护
9、人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员科室全体医护人员田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙田志龙已落实已落实已落实已落实已落实已落实已落实已落实已落实已落实已落实已落实2011 年 1 月医疗质量管理小组活动记录时间： 2011-01-15 地点：普外科示教室 主持人： 田志龙 记录人：贾高磊参加人员及职称： 田志龙主任医师 廖向群主任医师 王辉副主任医师 李永副主任医师 贾高磊住院医师 马传荣护士长 张淑玲副主任护师 陈梅护师 郝娴娴护师 进修实习医师数名 主要内容： 学习卫生部手术安全核查内容与流程
10、，落实手术安全核查制度 分列发言记录：（检查情况、存在问题、原因分析、主持人总结） 廖向群主任医师：检查微创血管外科现住院手术病历50份，手术安全核查表楣栏填写不全5 份、麻醉实施前记录不全3份、手术实施前记录不全2份。 王辉副主任医师：手术安全核查是严格防止手术患者、手术部位及手术术式发生错误，保障手术患者安全的关键环节。从微创血管外科“手术安全核查表”检查看，手术医师、麻醉医师、巡回护士应该提高其重要性认识，保证“手术安全核查表”填写齐全，手术核查制度落实良好。 李永副主任医师医师： 手术安全核查制度是卫生部制定的落实“患者安全管理目标”的主要举措。微创血管外科手术安全核查表一般楣栏填写不
11、全，主要是患者身份信息（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）不全，责任人是床位经治医师 。麻醉实施前记录不全主要责任人是麻醉医师，但我科手术医师有及时提醒义务。这一环节要按手术安全核查表中内容依次核对患者身份、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，三方要共同核查确认签字。 廖向群科副主任、主任医师：从微创血管外科科自查情况看：患者离开手术室前记录不全3份、缺手术安全核查表1份。说明手术安全核查表填写还需要进一步规范，手术安全核查制度还需
12、要进一步加强。缺手术安全核查表病历是一“脾破裂修补”急诊来院直接入手术室手术病人，由于急诊室、手术室当时没有找到手术安全核查表，致使术后一周仍缺手术安全核查表。建议：急诊室、手术室备手术安全核查表，或手术者及时从科室将手术安全核查表带上，避免类似情况再次发生。患者离开手术室前记录不全主要责任人是巡回护士，负责核查患者身份、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字，手术医师有及时提醒及完善记录的义务。 田志龙科主任、主任医师总结发言：手术安全核查制度是保障手术安全的核心制度。在麻醉实
13、施前、手术开始前和病人离开手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方要共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。三方核对后记录、均要确认、签字。本制度适用于我科各类手术，每位医师要熟悉 手术安全核查的内容及流程，手术安全核查表在病人入院时由办公室护士及时放入住院病历中，床位医师及时填写病人身份信息，手术医师是科室手术安全核查第一责任人。把手术安全核查工作的考评纳入科室医疗护理质量考评的重要内容，病历中手术安全核查表填写不全或缺乏者，按医疗质量中、重度缺陷管理，落实处罚，造成严重后果的，按医院相关规定另行处理。 科室合理用药评价小组：治疗上应结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。各组对住院病人的诊治基本达到要求，部分手术病人停药时间稍晚，请加强整改。 整改措施：1.提高认识，认真学习手术安全核查制度内容 2. 严格落实手术安全核查制度的流程 3. 科主任、
