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1、上消化道出血 护理查房 消化内科 2014.05 二、疾病相关知识介 绍 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血， 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 上消化道大量出血是指在数小时内失血量 超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表 现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引 起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克 而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高 达8-13.7%。 （一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合
2、征、食 管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病 、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。 （二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 1、是上消化道出血的特征 性表现 2、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、 量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 4、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴别 （二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 1、是上消化道大出血最重 要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、
3、 脉搏细速、血压下降，收 缩压在80mmHg以下，严重 者呈休克状态 4、老年人死亡率高 （二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 1、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮 开始上升，2448小时达 高峰，34天后恢复正常 。 3、在补足血容量的情况下 ，如血尿素氮持续升高， 提示有继续出血或出血未 停止。 （二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 1、大量出血后，24小时内 常出现低热，一般不超过 38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调
4、节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续 7天以上，应考虑有并发症 存在。 （二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出 现贫血； 3、出血24小时内网织红细 胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细 胞可达1020109 /L， 血止后23天恢复正常； （三）辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观 察有无活动性出血，判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选 检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜 检查
5、。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数 天后进行为宜。 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24- 48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查 上消化道出血的确立诊断： 1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 ； 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部 出血。 4、咯血与呕血的鉴别诊断； 5、排除进食引起的黑粪 动物血、炭粉、含铁剂的治 疗贫血、含铋剂的治疗
6、胃病药物等。 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音 亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织 红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不 见脾恢复肿大亦提示出血未止。 提示有继续出血或出血尚未停止 （五）治疗要点： 1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止 血 4、治疗并发症 5、治疗原发病 1、一般急救措施 1、心理护理 2、休息：提高下
7、肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP30毫 升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素 氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电 解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽 吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸 碱平衡 n6.出血量的估计：根据呕血与黑便估
8、计：粪便潜血试 验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形黑 便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血 量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起 呕血 n7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于 出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧 床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意 保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病 人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量 n8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕 所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便 意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人 坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出
9、汗时立 即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂 时改为在床上排泄。重症病人应多巡视，用床栏加以 保护 n9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常 生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。 卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐 后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护 健康教育 n1.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血 的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病 的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减 少再度出血的危险。 n2.注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、 易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或 暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过 热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免 诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！ n3.生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情 绪，保证身心休息。应在医生指导下用药，勿 自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。 n4.病人及家属应学会早期识别出血征及应急措 施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时 ，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕 吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢 性病者应定期门诊随访。 四、讨论与提问 一、上消化道大量出血的急救护 理措施？ 二、如何观察和预防再出血？ 互动 空间
