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1、护理持续质量改进记录单项目名称特殊科室护理质控持续改进时间2013年1月 3月存在问题1、 利器盒未及时更换，部分针头外露。2、 氧气湿化瓶没有干燥备用。3、 速效手消毒剂没有注明打开时间。4、 手术体位安置不妥，存在坠床/跌倒的隐患。5、 术后器械包整理不仔细，发现器械有遗漏。6、 供应室个别无菌包器械数目不全，标签上有效期书写错误。7、 胎心监护仪使用后未及时整理。8、 护士进产房没有更换鞋子。9、胃镜室环境清洁欠到位。原因分析1、 个别护士院感意识及自我保护意识薄弱，消毒隔离制度落实不严，科室监管不力。2、 特殊科室的院感培训不到位，效果欠理想。3、 一些不良的工作习惯一时难以改变，个别
2、护士未养成随时整理的习惯。4、 手术室巡回护士安全防范意识薄弱，经验不足，未妥善固定病人体位。5、 供应室及手术室护士工作马虎，器械清点流于形式，两人核对未做到，导致无菌包内器械数目不全。整改措施1、各科室在月底会议上就存在问题进行讨论分析，要求限期整改。2、消毒、无菌观念有待加强，护士长在科内要多强调院感意识，加强院感相关知识的培训。3、护士长及质控员不定期检查护理细节上消毒隔离制度的落实情况，对屡次犯错的护士要严肃批评。4、科室内实行“五常法”管理，护士长要督促护士养成随时整理的习惯。5、手术室要加强病人安全管理，利用晨会讲解有关案例，使全科护士在病人安全管理方面引起高度重视，同时进一步学
3、习各种手术体位的正确固定方法。6、供应室护士打包前清点器械要做到两人核对，以保证器械齐全，发送至临床科室前再仔细检 查灭菌日期及失效期是否填写无误，以避免出现差错。 复查情况在一季度特殊科室质控检查中发现的一些问题已经有了改善，利器盒能及时更换、湿化瓶已干燥备用、手消毒剂都注明打开时间、仪器使用后能规范整理、护士进产房及手术间及时更换鞋子、胃镜室环境清洁到位、无菌包无器械遗漏现象。总结评估已解决问题：大多护士的院感意识和自我保护意识进一步加强，消毒隔离制度执行情况良好。未解决问题：保洁员及个别护士的手卫生依从性有待加强，门诊护士输液或换瓶时偶有未使用PDA核对的现象，个别护士工作时口罩佩戴不规
4、范。评 估 者刘杏丰时 间2013年1月3月 北仑区中医院 护理部护理持续质量改进记录单项目名称特殊科室护理质控持续改进时间2013年4月 6月存在问题1、 输液结束后拔出的头皮针插入输液瓶内。2、 更换输液时未使用PDA核对。3、 抢救车标签脱落。4、 碘伏棉签未注明打开时间。5、 化药护士口罩佩戴不规范。6、 手术相关护理记录填写不全或有误。7、 手术室值班护士仪器检查不到位，电源未关闭。8、 供应室无菌包错发。9、 产房、胃镜室急救仪器未处于备用状态，仪器故障未及时发现及报修。10、产房会阴消毒包打开后未注明打开时间。原因分析1、个别护士无菌观念差、院感知识欠缺，经常有违反无菌操作的现象
5、，工作繁忙时尤为明显，科室监管不力。2、工作量大时，个别护士偷懒，简化查对流程，输液及换瓶核对未使用PDA，存在给药错误的安全隐患。3、科内急救仪器的使用制度未严格落实，质控员管理不到位，未做到“五定”。4、产房和手术室个别无菌包名称相同，容易错发。5、手术护理记录单填写欠认真，存在漏项、缺项现象。整改措施1、各科室在月底会议上就存在问题进行讨论分析，提出整改措施，要求限期整改。2、特殊科室要加强院感质控，严格落实消毒隔离制度，杜绝头皮针拔出插入输液瓶内、碘伏棉签过期仍在使用、口罩佩戴不规范等违反无菌操作现象。3、门急诊病人输液及换瓶必须使用PDA核对，护士长要加强监督4、急救仪器的运行情况要
6、定期检查，保证急救仪器随时处于应急备用状态，质控员要落实职责，管理要到位。5、无菌包外标签注明科室名称，发放时仔细核对，避免错发、漏发。6、手术护理记录单填写要完整，杜绝缺项、漏项现象，护士长对护理记录要多抽查、严把关。 复查情况在二季度特殊科室质控检查中发现的一些问题已经纠正，门诊输液均采用PDA核对、护士口罩佩戴规范、医疗废物处理规范、急救仪器功能完好处于备用状态、无菌包使用符合要求、无菌包发放正确、手术相关护理记录完整无缺项。总结评估已解决问题：各科室急救仪器管理、消毒隔离及查对制度的执行情况良好。未解决问题：个别科室“五常法”管理未落实，夜间治疗室不够整洁；个别护士的院感意识有待增强，
7、新护士七步洗手法欠规范，科室需加强培训。评 估 者刘杏丰时 间2013年4月6月 北仑区中医院 护理部护理持续质量改进记录单项目名称特殊科室护理质控持续改进时间2012年7月 9月存在问题1、门急诊：化药时口罩未戴，输液时输液袋提前打开，肌注室备用药品清点本时间登记有误，抢救室备用药品生理盐水少一支。2、儿科门诊：抢救车物品摆放不规范，碘伏棉签过了失效期还在使用，医疗垃圾桶内有生活垃圾。3、手术室：备用药品取用后未做好签名登记；整理术后器械包不仔细，发现器械有遗漏。4、供应室：发送的无菌包及塑料包装的无菌物品无灭菌日期及失效期；无菌包内物品不齐全。5、产房：无菌包未按顺序摆放；碘伏棉签打开后未
8、写时间；治疗后婴儿辐射通有灰尘；产房接生后用物处置不规范。6、内镜室：碘伏棉签过了失效期还在使用，备用药品肾上腺素少一支，治疗车不够整洁。原因分析1、 个别护士无菌观念差，职业保护意识淡薄，出现各种违反院感制度的现象。2、 等级医院评审后，科室管理出现松散现象，质控员及护士长监管不到位。3、 科室备用药品管理不到位，班班清点及交接班流于形式，取用药品后未及时补充。整改措施1、各科室在月底会议上就存在问题进行讨论分析，提出整改措施。2、特殊科室要加强院感质控，严格落实消毒隔离制度，杜绝化药不戴口罩、输液袋提前打开、碘伏棉签过期还在使用、生活垃圾与医疗垃圾不分等现象。3、护士长要加强监管力度，质控
9、员要协助护士长做好平时的检查工作，及时发现问题及时整改。4、供应室护士打包前清点器械要做到两人核对，以保证器械齐全，发送至临床科室前再仔细检 查灭菌日期及失效期是否填写无误，以避免出现差错。 复查情况在三季度特殊科室质控检查中发现的一些问题已经有了改善。总结评估已解决问题：消毒隔离制度的执行情况有一定改善，各科室加强了院感质控、备用药品及无菌物品的管理。未解决问题：工作繁忙时，护士对院感制度的落实情况较差。评 估 者刘杏丰时 间2012年7月9月 北仑区中医院 护理部护理持续质量改进记录单项目名称特殊科室护理质控持续改进时间2012年10月 12月存在问题1、门急诊：急诊病人吸氧时未挂吸氧卡，
10、护士佩戴口罩不够规范。 2、儿科门诊：卫生员阿姨对儿科诊区、治疗区湿式擦洗拖地时所用的含氯消毒液配制有误，紫外线登记本上日期填写有误，护士佩戴口罩不够规范。 3、手术室：手术护理记录单填写缺项、手术间晨间护理不够彻底，使用仪器后未及时归位，手术时清点纱布后未及时记录，腹腔镜仪器清洗消毒不彻底，阑尾包内零件缺失未及时报告。 4、供应室：无菌包发放有误，器械包名称黏贴有无、外包装无纺布常常有破损现象。 5、产房：产房医生缝合切口时未戴口罩、护士服装不符合规范、治疗盘不清洁、备用药品数量与登记不符，病理发送无登记本，空气灭菌仪过滤网没有做好清洗和登记。6、内镜室：胃镜、肠镜冲洗管使用完后未吹干备用，
11、诊疗床未铺合适的诊检床单。原因分析1、 个别护士自律性较差、护理操作不规范，在护士长外出时尤为明显。2、 个别医生、护士的无菌观念欠强，自我保护意识差，对规章制度漠视，科室监管不力。3、 卫生员培训不到位，院感相关知识欠缺。4、 清洗消毒及登记工作流于形式，未能严格执行。5、 手术室护士查对意识欠强，手术安全核查制度未有效落实，护士长监督力度不够。6、 供应室护士打包及分发器械不仔细，未严格执行工作流程。7、 该批次的无纺布质量较差，供应室发现后未及时与库房联系。整改措施1、各科室在月底会议上就存在问题进行讨论分析，提出整改措施。2、护士长弹性排班，外出时安排资深护士上班，加强科室管理。3、科
12、室会议及晨会时反复强调无菌观念，护士长及院感质控员要加强监督，不断整改。4、与爱玛客负责人联系，要求加强对卫生员的培训，平时加强检查。4、手术室护士对手术安全核查重视不够，护士长要加强检查，督促改变护士不良的工作习惯。5、与库房联系，尽快更换无纺布的批次。6、明年1月起将实行新的绩效考核制度，与部分奖金挂钩，护士长要严格落实各项奖惩制度，加强每个护理人员的工作责任心。复查情况通过整改，在第四季度检查出的护理问题已得到有效改善。总结评估已解决问题：各特殊科室的护理工作基本符合要求，消毒隔离制度基本落实。未解决问题：护士忙于治疗，某些细节未引起足够重视，科室要加强监管力度，及时整改。评 估 者刘杏丰时 间2012年10月12月 北仑区中医院 护理部
