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1、血管急诊和床旁超声检查 解放军总医院 徐建红 概况 l急诊病人发病急，应迅速诊断，延误 治疗时间(几分钟或几小时)结果完全 不同，后果不堪设想，甚至会面临生 与死、肢体保留或被截肢 l床旁超声因病情危重或行走不便，越 来越多，临床依赖程度越来越高 要求 l反应一定要敏捷，急诊和床旁超声一定要有轻 重缓急，确实急重病人一刻都不能耽误 l要仔细查阅临床医生申请单，根据要求，重点 检查 l检查要迅速，一般超过5分钟 l实事求是，能检查清楚部位写出来，查不清处 建议其他检查 诊断的方法 l询问病史，抓住患者最主的症状和体征 l有重点地进行超声检查，寻找证据，证 实最初的诊断或提出新的诊断,同时进 行鉴
2、别诊断 床旁超声 l接到临床传呼时一定立即回电话，告知临床 医生大概到达的时间；如不能立即到达，应 解释清原因，请临床医生理解 l应询问那个大楼、那个病区、几床、基本病 情、紧急情况 l遇到自己不能解决的问题时，杜绝让临床医 生再次呼我科二线值班，而应主动和二线值 班医生取得联系，听取二线值班医生的安排 ，并协助二线医生做好床旁超声检查工作 床旁超声 l遇到重要会诊的病人或院方领导重视的特殊 病人，一定要及时出诊，以免耽误会诊 l床旁检查时，要有高度的责任心，对患者要 态度和蔼，避免态度生冷。检查结束后，要 将患者身上的耦合剂擦干净，或嘱家属帮助 擦干净，并为患者盖好被子 l对危重的患者检查结
3、束后，要及时和临床医 生沟通，并告知主要的检查结果 仪器调节 l熟悉床旁超声仪调节 包括开、关机，探头转换、测量键、 确认键 知道Preset键、Steer键、Scale键使 用 l爱护床旁超声仪，轻拿轻放，用后及 时关机，散热 常见血管急诊 l急性下肢动脉缺血 l急性静脉血栓性病变 l移植肾急性排异反应和移植肝超声 l其他血管病变 血管解剖 l下肢动静脉解剖 l上肢动静脉解剖 l应熟悉血管解剖，首先应能找到病变 部位，很关键 下肢动脉血管解剖 l股动脉解剖 髂外动脉（EI）延续成为股总（CF） 股总动脉分叉成股浅（SF）及股深（ DF）动脉 股浅动脉、腘动脉解剖 l 股浅动脉进入内收肌管，成
4、为腘动脉 （PO) l腘动脉自膝后方穿过，多数分叉为胫 前动脉（AT）和胫腓干（TP） 胫前动脉、胫后动脉、腓动脉解剖 l胫前动脉（AT）自起始部向前侧穿过 骨间膜，然后沿小腿前外侧沿伸至足 l胫腓干长度不定，多数分叉为腓动脉 （Pe）和胫后动脉（PT） l腓动脉向下延伸至踝上水平（外侧） l胫后动脉延续至足的中后部（内侧） 上肢动脉血管解剖 l上肢动脉:锁骨下动脉、腋动脉、 肱动脉、尺动脉和桡动脉 l左侧锁骨下动脉起于主动脉弓，右 侧锁骨下动脉起于无名动脉 l肱动脉是腋动脉的延续，至肘窝处 分为尺动脉和桡动脉 上、下肢静脉解剖 p下肢深静脉 l 与同名动脉伴行，小腿静脉成对 股浅和 股深静脉
5、汇合处位于股总动脉分叉下方，动 脉分叉高 p浅静脉 大隐静脉汇入股总静脉，小隐汇入腘静脉 p穿静脉 不好显示 上、下肢静脉解剖 p上肢深静脉 与同名动脉伴行 p浅静脉 头静脉沿沿前臂外侧上行汇入腋静 脉或锁骨下静脉，贵要静脉沿前臂内 侧上行汇入腋静脉 静脉血管特征 p二维 l管腔内为无回声 l可压缩性 p多普勒超声 l自发性，休息或活动状态下，大、中静脉内存在血流 信号 l期相性，随呼吸运动变化 l乏氏实验大、中静脉内血流迅速停止，说明从检查部 位到胸腔静脉通畅 l挤压小腿，血流信号增强，说明按压部位至检查部位 通畅 l单向回心血流 下肢动脉病变 l狭窄 l栓塞 狭窄率局部 增速 波型频谱特点
6、近段及远段 频谱 00%3项无增宽 119%303项轻度增宽 正常 1649%30 100 多为 3项 肯定 收缩期增宽 正常 5099%100%单项明显增宽远段单向， PSV降低 闭 塞动脉内 无血流 远段单向， PSV减低 下肢动脉直径狭窄率标准 引自：Introduction to vascular ultrasonography 澳洲Newcastle心血管中心下肢动脉狭窄标准 狭窄率斑块？血流速度频谱分析 正 常无斑块无增快波形正常 350 或PSVs/PSVp4 显著 狭窄后紊乱 闭 塞斑块内无血流 注： PSVs/PSVp主要适用于多处狭窄性病变 下肢动脉栓塞 p直接征象 l动脉
7、壁搏动消失 l管腔增宽，内充满实性回声 lCD或PD未获得血流信号 p间接征象 l CD闭塞的远侧血流信号明显减弱(即颜色变 暗),单色血流 lPD闭塞的远侧呈单相低速血流波形,即“小慢 波” l侧支动脉形成 急性血栓 正常侧 慢性血栓 上肢动脉病变 l锁骨下动脉窃血 l大动脉炎累及锁骨下动脉 锁骨下动脉窃血：90窃血发生在左侧 锁骨下动脉窃血 大动脉炎累及锁骨下动脉 l锁骨下动脉起始段管壁弥漫性增厚， 正常结构消失，回声减低。外膜与周 围组织分界不清，管腔有不同程度狭 窄 lCDFI示血流变细，血流信号紊乱 lPW示频谱异常，流速高、正常、低 下肢静脉血栓 l急性血栓，14d内，亚急性（2d
8、-6m）（大于 6m）定义不确定 l急性血栓，内径明显增宽，低回声，亚急性 或慢性血栓内径正常或变细，回声较强，可 压缩性消失 lCD血栓段血流信号消失或充盈缺损，挤压远 端肢体时栓塞近心端血流加速减弱或消失 lPD栓塞远心端呈连续性波形，对Valsava运 动反应减弱或消失 小腿静脉血栓、肌间静脉血栓、肌 间血肿 l小腿静脉血栓：三对小腿静脉内血栓 ，融栓 l肌间静脉血栓：小腿肌肉间静脉血栓 ，融栓 l肌间血肿：肌肉间血肿，消炎 移植肾 u观察测量大小、形特、回声 u 有无肾盂分离 u 肾周有无积液 u CD、PD血流是否通畅、丰富，血 流指数正常，PI1.8；RI0.8 移植肝 u观察测量
9、大小、形特、回声、有 无占位病变 u肝内外胆管有无扩张 u门脉主干内径、流速 u肝动脉内径、流速 旰移植排异反应 l门静脉周围的环形水肿带 l肝静脉三相波消失，呈连续性的 平坦波 l肝移植后肝动脉阻力增高与排异 反应之间缺乏明确的相关性 其他血管病变 lPICC管置入术后 l下肢假性动脉瘤 l动静脉内瘘:血液透析通路 l腹主动脉瘤破裂 PICC管置入术后 l从头静脉或贵要静脉置入锁骨下静脉 l沿静脉置入跟踪扫查至锁骨下静脉 l观察PICC管位置、静脉管腔内有无血 栓 下肢假性动脉瘤 常见病因 l血管移植术 l贯通性外伤,通常由治疗引起 l动脉穿刺插管术 假性动脉瘤声象图特征 l灰阶超声:下肢动
10、脉旁囊性包块 lCD:病灶内血流紊乱呈涡流状,破口位 置见双向血流,收缩期血流经假性动脉 瘤颈部自相邻动脉流入病灶腔内,呈喷 射状,舒张期血流经病灶腔内返流至相 邻动脉 lPD:假性动脉瘤颈部可获取双向血流频 谱或收缩期高速血流频谱 动静脉内瘘:血液透析通路 l血液透析的循环通路是动静脉内瘘 l动静脉内瘘的类型 l 头静脉和桡动脉侧侧、端端、端侧吻合 l 贵要静脉和尺动脉端端、端侧吻合 动静脉瘘的声象图特征 l静脉管腔内径增宽，瘘口附近静脉管 壁见搏动 lCD：瘘口处血流呈“喷射”状，见高 速血流由动脉经瘘口流入静脉内，瘘 口附近的静脉流速增高 lPW：瘘口处见高速湍流，瘘口附近的 静脉流速增高，呈双相或动脉样频谱 ，流速随瘘口距离增加而减小；瘘口 远侧的动脉内流速下降，瘘口越大， 下降越明显 超声评价动静脉内瘘:血液透析通路 l术前定位: 头静脉和桡动脉、贵要静脉和尺 动脉走行 内径，血流是否通畅 l动静脉内瘘通畅情况 l内瘘静脉内有否血栓形成 腹主动脉瘤破裂 l动脉瘤为动脉局部扩张，其直径较 正常管径增大50%以上 l常发生在肾动脉水平以下腹主动脉 l超声为检查腹主动脉瘤的首选方法 l破裂临床体征 腹部或背部疼痛、高血压、腹部波动性 包块三联征 l超声表现 瘤壁内出血，内见月牙形无回声 瘤旁形成血肿 l鉴别诊断 主动脉夹层
