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1、一例慢性阻塞性肺疾病病人的 护理查房 主讲：徐亚男 目录 病史汇报 1 查体2 COPD的知识回顾 3 护理问题及措施 4 病史汇报 ICU患者郁春胜，男86岁，“反复咳嗽8年， 喘5年，加重1周，嗜睡3天”入院。既往史 高血压病史30余年，冠心病10余年，脑梗 塞10年，前列腺增生10余年， 病史汇报 患者7.14早晨及皮肤紫绀，血氧饱和度下降 等症状，我科会诊后转入我科。来时神志 浅昏迷，双瞳孔2mm，光反应迟钝，带入 胃管一根，深60cm,保留导尿畅色黄，T： 36.7，HR102，R28，BP141/85,SPO2协 助医生予气管插管术，深24cm，与呼吸机 SIMV模式应用，氧浓度4
2、0%，潮气量 500ml，频率15次，PEEP2cmH2o. 病史汇报 病史汇报 慢性阻塞性肺疾病急性加重 右中，左下肺炎 呼吸衰竭？肺性脑病？ 左侧丘脑腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变，脑 萎缩 冠心病 高血压2级（很高危） 前列腺增生 入科诊断 相关检查.血气 日期PHPco2pO2BEecf 7.14 7.454684 8 10:10 7.435044 8.9 7.157.473967 4.7 7.177.474157 6.1 日期PTAPTTFIBTT 7.1412.437.83.4411.6 相关检查.凝血 日期KCLNACLCA白蛋白 7.143.9134961.94024 7.18
3、3.5134952.04031.9 相关检查.电解质 日期白细胞中性粒 细胞 红细胞血红蛋 白 血小板 7.1415.2997.13.96114231 7.199.0391.283.6105.4113.6 相关检查.血常规 护理查体 概述 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种慢 性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不 可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿 两种疾病。 概述 COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写 C：Chronic慢性的 O：Obstructive阻塞性的 P：Pulmonary肺脏的 D：Disease疾病
4、 病因及发病机制 确切的病因不清，可能与下列因素有关： 1. 吸烟 吸烟是导致COPD最危险的因素。 2. 职业性粉尘和化学物质 长时间接触烟 雾、过敏原、工业废气及室内污染空气等 。 3. 空气污染 在气污染中的有害气体的慢 性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌 增多，为细菌入侵创造条件。 病因及发病机制 4、感染 是COPD发生发展的重要因素之一 。 5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有 损伤和破坏作用；抗蛋白酶具有对弹性蛋 白酶的抑制功能。蛋白酶增多和抗蛋白酶 不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 6、氧化应激作用 COPD的病理包括慢性支 气管炎和肺气肿 临床表现 一、症状 起病缓
5、慢、病程较长。主要症状： 1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显 ，夜间有阵咳或排痰。 2咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰，偶可带血 丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰 。 3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重， 以致在日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标 志性症状。 4喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时 出现喘息。 5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。 临床表现 二、体征 早期体征可无异常，随疾病进展出现以下 体征 1视诊及触诊 。 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下 角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严 重者可有缩唇呼吸等；
6、触觉语颤减弱。 2叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊 音界下降。 3听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可 闻及干性哕音和(或)湿性啰音。 辅助检查 肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成 肺功能检查。FEV1 /FVC 60%;MVV 40%。 FEV11 L可提示严重发 作。 动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气 条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示 呼吸衰竭。如PaO270 mmHg， pH7.30提示病情危重。 胸部X线：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙 增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变 细、减少，心脏悬垂狭长。 实验室和其他检查 C
7、OPD合并细菌感染时，血白细胞增高， 核左移。痰培养可能检出病原菌；常见病 原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。 COPD 病程分期： （一）急性加重期（AECOPD） 短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量 增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热； (二)稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳 定或症状轻微。 常见并发症 慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 自发性气胸 23 COPD严重程度分级 分级特症 ：轻度FEV1/FVC70%、FEV180%预 计值,有或无慢性咳嗽、咳痰 ：中度FEV1/FVC70%,50%FEV180% 预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰、 气促 ：重度
8、FEV1/FVC70%,30%FEV150% 预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰 、气促 ：极重度FEV1/FVC70%,FEV130%预计 值，或50%预计值加上呼吸衰竭 的临床征象 （一）确定急性加重期的病因及病情严重度。 （二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 。 （三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、 异丙托溴铵和茶碱类。 （四）氧疗：低流量吸氧。 （五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌 药敏选用抗生素。 （六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。 （七）并发症的处理： 急性加重期的治疗： COPD治疗目标： 防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、 减少
9、急性发作和医院就诊、改善生活质量。减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒 张剂的应用。张剂的应用。 一般护理： 休息与活动：急性发作期有发热、喘息时应卧床 休息，取舒适坐位或半卧位，衣服要宽松，被褥要 松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制。 饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水 化合物(低糖)，同时避免产气食物。少食多餐。 氧疗原则：持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入， 流量12L/min,浓度控制30%以下。 心理护理:针对病情及心理特征给予精神安慰，心 理疏导。调动各种社会关系给予精神及物质关怀。 指导配合治疗，树立
10、战胜疾病的信心。 护理要点 用药观察护理 ： 急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素， 及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、 糖皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反 应。吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口，并 清洁脸部，减少药物局部残留。 病情观察： 咳嗽、咳痰（痰量与痰液性状的观察），气喘程度， 是否伴有发绀，必要时使用心电监护仪，定时监测心 率、心律、血氧饱和度、呼吸频率、节律及血压变化 ，发现异常及时通知医生处理。 一：胸部物理疗法:主要为咳嗽与咳痰的对症处理 深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时 进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后 爆发性咳嗽，促使分
11、泌物从远端气道随气流移向 大气道。 对COPD病人的护理指导 胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺 泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并 拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而 规律地叩击胸部。叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外 侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。叩击同时鼓 励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩击时间1520分 钟为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病 人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检 查肺部呼吸音及啰音的变化。 体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳 嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1 小时、晚餐前及睡前进行，每次1015分钟。 对
12、COPD病人的护理指导 二.呼吸功能锻炼 即腹式呼吸法和缩唇呼气法，它们 能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简 便易行。 对COPD病人的护理指导 1、腹式呼吸法 目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增 加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 指吸气时让腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。 初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一 个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹 部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向 上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹 肌收缩，腹部的手有下降感。病人可每天进行练习 ，每次做515分钟，每次训练以57次为宜，逐渐 养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯
13、。需要注意的是， 呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。 对COPD病人的护理指导 2、缩唇呼气法 目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气 体充分排出; 就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、 胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄 的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为12或13 。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力 为适度。每分钟78次，每天锻炼两次，每次10 20分钟. 对COPD病人的护理指导 3、控制性缓慢呼吸 目的:减少阻力功和死腔通气，有利于气体 在肺内均匀分布改善通气/血流的比例 技巧:行走，停下深吸一口气，然后再行走 同时缓慢的呼气。 对COPD病人的护理指导
14、4、呼吸体操 （1）单举呼吸:单握拳并举起，举起时深吸气， 放下时缓慢呼气（吸气呼气=12或13）或做缩 唇呼吸。 （2）托天呼吸:双手握拳有节奏的缓慢举起并放 下，举起时吸气或呼气，放下时呼气或吸气。 （3）蹲站呼吸:双手自然放松，做下蹲动作同时 吸气，站立时缓慢呼气。 对COPD病人的护理指导 5、深呼吸训练 深呼吸，就是胸腹式呼吸联合进行，可以排 出肺内残气及其他代谢产物，吸入更多的 新鲜空气，以供给各脏器所需的氧分，提 高或改善脏器功能。 对COPD病人的护理指导 深呼吸训练 具体方法是：选择空气新鲜的地方，每日 进行23次。胸腹式联合的深呼吸类似瑜 伽运动中的呼吸操，深吸气时，先使腹
15、部 膨胀，然后使胸部膨胀，达到极限后，屏 气几秒钟，逐渐呼出气体。呼气时，先收 缩胸部，再收缩腹部，尽量排出肺内气体 。反复进行吸气、呼气，每次35分钟。 总结 COPD是一个慢性的发展性的疾病，多为老年人 ，患者对疾病的不理解及病情的反复，容易出现 焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理 ，护理人员应针对病情及心理特征及时给予精神 安慰，心理疏导，介绍类似疾病治疗成功的病例 ，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合 ，树立战胜疾病的信心。 护理问题及护理措施 7月14号P1：气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸肌 疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气和换 气功能有关 I：1病室内环境安静、舒适，空气舒适，保持2224 度和湿度5060。卧床休息，协助病人生活需要减 少氧耗。 2监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态、持续 血氧饱和度，观察病人咳嗽、咳痰的情况，痰液的量 、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重。 3按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素等 药物， 并注意用药后的反应。 4.根据动脉血气分析结果及时调整吸入氧浓度和 各参数，注意保持吸人氧气的温湿化。 5.在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能 锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以加强胸， 膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每天 3-5 次，每次5一l0分钟。 O： 7月23日患者现口插管接呼吸机
