心律失常分析技巧

《心律失常分析技巧》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常分析技巧（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、郑州大学第二附属医院 心律失常分析技巧心律失常分析技巧 郑州大学第二附属医院 心电图科 李世锋 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1 1 一、临床病史：一、临床病史： 二、心电图分析二、心电图分析 三、其它诊断技术：三、其它诊断技术：动态心电图、运动负荷心动态心电图、运动负荷心 电图、食道心电图、希氏束电图、心内心电图电图、食道心电图、希氏束电图、心内心电图 四、梯形图四、梯形图 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 2 2 （1）了解患者的年龄、性别和临床情况，避免将一些正常 变异误诊断为病理情况； （2）对疑为特发性长QT综合征、Brugada的患者，仔细询

2、问有无晕厥发作史及有无45岁以下家族成员发生猝死对 诊断至关重要。 （3）病史对鉴别宽QRS心动过速很有价值，如患有心肌梗 死、扩张型心肌病，则室性心动过速的可能性为95%98%。 一、临床病史：一、临床病史：提供诊断思路 合并MI、HF时高度提示VT，价值最大 MI+宽QRS心动过速VT可能性98% MI在先，宽QRS在后VT诊断100% 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3 3 郑州大学第二附属医院 （4）心电图是诊断肺栓塞的一把双刃剑，要正确发挥心电图 对肺栓塞的诊断作用，必须结合患者的病史及各种辅助检查 结果进行考虑。 （5）T波高耸必须结合患者的临床情况进

3、行判断，如患者出现少 尿、无尿，要警惕高血钾的可能。此类患者如伴发窦性心动 过速或其他室上速，由于P波消失或不明显、QRS波加宽， 如不注意病史提示高血钾的可能，可误诊为室性心动过速。 （6）个别急性心包炎病例ST段抬高只在几个导联明显，而且类 似弓背向上酷似AMI。鉴别依靠心电图改变与病史（胸痛的 性质）、心肌酶和超声心动图检查结合进行判断。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 4 4 郑州大学第二附属医院 二、心电图分析二、心电图分析 1 1、导联选择、导联选择 2 2、附加试验、附加试验 3 3、分析方法、分析方法 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 5 5 郑州大学第二附属医院

4、 一般情况下导联导联 及V1导联为导联为 反映心房电电活动动最清楚 导联导联 , 同时时导联导联 有助逆行P-波的识别识别 , V1导联导联 有助 室内差异传导传导 与室性异位搏动动的鉴别鉴别 , 所以这这两个导联导联 是心律失常分析最常选选用的导联导联 。 导联选择导联选择 辨认辨认P P波是心律失常分析的关键波是心律失常分析的关键 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 6 6 郑州大学第二附属医院 附加试验试验 增加迷走神经张经张 力 如如ValsavaValsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴动作、按压颈动脉窦试验等有助暴 露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。露被掩盖的心房活动、鉴别心

5、动过速。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 7 7 郑州大学第二附属医院 窦性心动过速 迷走神经张力增加，心率逐渐减慢； 房室折返和房室结折返性心动过速 可转为窦性心律或无变化； 房性阵发性心动过速 房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率 250bpm）； 心房扑动（2：1传导） 增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导） ，使隐藏在QRS中的F波显现。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 8 8 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 9 9 心房扑动（心房扑动（1 1：1-61-6：1 1传导）传导） 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 1010

6、 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 1111 郑州大学第二附属医院 三、心律失常的分析方法 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1212 郑州大学第二附属医院 1、一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采 取“粗读”、“细量”二步骤。 2、在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、 节律及二者关系）基础上结合临床和动态分析写 出心律失常的心电图诊断。 3、对于复杂的心律失常心电图，为进一步加以说明 可画出梯形图解。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1313 1、有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频 率、节律情况）。 2、QRS波群是否宽大畸

7、形、形态是否相同、大概频 率、节律情况。 3、初看P与QRS关系。 4、有无提前或延迟出现的心搏。 通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂 的心律失常做到初步了解。 “粗读” 需注意下列四点： 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 1414 郑州大学第二附属医院 “细量” “细量” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群 及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对 提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1515 郑州大学第二附属医院 一、常规导联心电图心律失常的分析： 对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常

8、存 在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。 当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在: 1、心率120次/分或低于40次/分； 2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现； 3、P或QRS波形态改变; 4、P波与QRS之间的关系改变; 5、P或QRS节律不齐; 6、无心房活动; 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1616 郑州大学第二附属医院 (一)对P波的分析: 心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开 始,对P波的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性 的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊 断总是不够确切的。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1717

9、 郑州大学第二附属医院 1、心房波是指各种激动源引起的心房除极波。 包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位 P波和交界区、心室逆行除极心房的P-波， 房颤动的f波、心房扑动的F波。 2、心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频 率和规律，来确定心房激动的起源。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1818 郑州大学第二附属医院 有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还 是异位P波,并初步分析异位P波的起源。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 1919 郑州大学第二附属医院 P波为直立P波 是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部 的异位P波。后者与窦性P波形态

10、不同，但常需要多导 联分析方有助鉴别。 窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下 窦性P波形态可出现一过性动态改变。 当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还 是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心 动过速房率不变或突然转为窦性心律； 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复 到原有速率。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2020 郑州大学第二附属医院 如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性 心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。 在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏 引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。 如为房性

11、P波，应进一步依形态、频率、节律 明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心 律）、是单源还是多源。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2121 郑州大学第二附属医院 P波为为逆行P-波 1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界区或心室 。三者鉴别依赖于P波与QRS关系。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2222 郑州大学第二附属医院 P-与QRS有密切传导关系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR0.12s多起源于心房（房室 传导），PR0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房 与前传心室的时差）。 P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传，房

12、室折返 性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于 QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持 续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之 后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房 室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2323 2424 郑州大学第二附属医院 2)逆行P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频率和节律明 确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速 ?逸搏?逸搏心律等。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2525 (一)P波消失或隐没: 当心电图上看不

13、到P波,有两种可能:第-种可能是心房 的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并 未消失,P波被QRS-T掩盖。 属于第一种可能有以下原因： 1、第三度窦房传导阻滞； 2、窦性停博; 这两种情况心电无法鉴别。 3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激 发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种 情况多见于高血钾。 以上三种情况心房电活动完全消失。 4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而 不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 2626 (二)P波形态多变: 心电图上P波形态

14、不固定可分为二种情况:第-种情 况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固 定不同类型。 属于第一种情况有以下原因: 1、激走性节律点: 2、多源性房早并伴房性融合波: 3、多源性房速: 4、房性并行性心律伴房性融合波； 属于第二种情况有以下原因: 窦性心律合并间歇性右房心律: 心房脱节或称完全心房内传导阻滞 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 2727 郑州大学第二附属医院 2.P波消失、出现现f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR 间期绝对不等。 F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm， 心室频率和节律取决于房

15、室传导比例。但f波需和 干扰伪差波鉴别 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2828 郑州大学第二附属医院 3.心房波消失 即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦 房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 2929 心房静止 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3030 心房静止 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 郑州大学第二附属医院 3131 郑州大学第二附属医院 （1）隐隐藏的P波： 1）P波重于QRS波群 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、 初始出现假“q波”、“波”，终末出现假“s波”

16、、 “r波”等。 极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确 。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。 临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房 室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 3232 窦性心律 室上速发作 假性r波假性s波 第五届全国心电图继续医学教育学习班资料 3333 相关链接：心动过速相减法 该方法适用于房室结双径路或房室旁道诱发室上性心动过速鉴别 诊断。对室上速做出进一步诊断的依据是先确定P(或P) 波的存在, 然后再根据其位置及与QRS 波群的关系进行判断。P 波的确定可用 相减法。应用心电图“相减法”时,需要有患者心动过速发作及窦性心 律的两份心电图。然后应用心动过速体表心电图某个导联的QRS T 波减去窦性心律时相同导联的QRS T 波。相减过程中,先用QRS 波减QRS 波(振幅高低不重要) ,