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1、管理系统追踪路线图（一）一、目的:评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。二、评审组参与人员： 管理组评审员；三、医院参与人员：医院领导；医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；四、所涉及的标准：第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素共计72个考核点五、涉及的核心条款：1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人
2、负责。（）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）1.4.3.2编制各类应急预案。（）6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（）6.2.1.2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等
3、事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）六、需院方提供的文档与资料:院长办公会或院务会议记录医院年度工作计划，中长期发展规划；对口支援工作计划、实施方案医院文化建设资料各类应急预案、演练资料、评估分析资料相应的规章制度、流程、规范组织结构图；医院管理职能部门人员名单本年度住院病人前10位病种；前10位手术名录七、检查主要内容：1、医院各项公益性任务目标设计的配套性、科学性、协调性;2、公立医院改革重点任务的落实： 支援基层医疗、基层技术人员能力培训 优质护理服务工程 临床路径管理 门诊预约服务 重点专科建设3、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训
4、可及性、演练方案合理性、存在问题归因分析和持续改进；4、医院设置是否符合区域卫生规划；5、三级医院功能任务是否明确：疑难危重病的诊治；6、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。7、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；8、贯彻“三重一大”原则，坚持集体决策， 做好院务公开，注重群众监督；八、评审路线：（一）、与院领导和相关职能部门访谈访谈内容：医院办院的宗旨、发展目标、如何体现公益性、运行绩效、重点任务落实情况、院务公开情况等。拟提出的问题：1、医院中长期发展规划如何体现公立医院改革的要求？2、如何根据医院功能定位，制定年度计划、主要目标？执行的
5、情况？存在的问题、原因分析？3、如何将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划的？帮扶效果如何？4、如何指导医院开展临床路径管理工作的？5、医院在预约诊疗服务方面做了哪些工作，效果如何？6、在改善流程、便捷服务方面做了哪些工作？如何管理“同质化服务”的？7、如何明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力的？8、如何指导医院、科室全面落实“维护患者权益”相关标准的？9、在依法执业方面做了哪些工作？医疗质量与安全隐患是否存在？表现？10、院务公开的项目、责任部门、公开的时限、公开的途径体现？ （二）、在职能部门的检查：1、在院办审核
6、“医疗机构执业许可证”，项目是否符合现实、校验期，诊疗科目、床位与现实有无变化与变更，查阅二、三类医疗技术审批后是否及时登记。（医院巡视中注意有无“中心”、“研究所”，是否报批？）2、审核与评估三级医院的设置标准，临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力是否符合卫生行政部门规定。3、调阅近3年医疗纠纷登记台账，了结情况，赔付金额，处理结果。4、查阅本年度员工卫生法律法规培训安排及培训资料。5、查阅医院各级各类卫生技术人员取得执业资格，注册地点的情况。6、查阅医院职能部门会议记录，评估共同参与研究、讨论、决策医院发展的情况。查阅院长行政查房记录，每月一次。查阅医院职代会记录，评估院领
7、导向职代会汇报工作的情况。7、查阅本年度“三重一大”事项按信息公开规定予以公示的情况。8、查阅院办、人事、医政职能部门工作制度和流程。9、查阅医院各级管理人员法律法规、管理知识教育与技能的培训年度计划。10、查阅医院宗旨、愿景与目标及功能任务的讨论制定过程。11、审核与评估近2年完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目情况。12、审核住院医师规范化培训基地资质、计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。13、对医疗服务流程中存在的问题和对影响医院平均住院日的瓶颈问题有无调研分析。14、查阅医疗机构药品使用管理有关规定，处方集。15、主管部门支援下级医院工作计划和具体实施方案。16
8、、对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障，年度计划？晋升职称前下乡支农情况？17、院感部门负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的现状。18、开展社区健康教育与健康促进公益性活动的情况？19、医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程的举措？20、医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作的现状与效果。21、评估医院应急管理组织和应急指挥系统是否健全，职责是否明确，管理是否到位。各种应急专项预案的标准操作程序是否具有针对性、可操作性。22、选定1个医院在建或近期完成的基建项目及1个大型维修项目（100万元以上），查阅是否符合国家法律、法规及相关
9、规章制度。（三）、在门急诊的检查：1、评估急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力是否符合三级医院标准。2、评估急诊科、重症医学科建设与管理是否符合卫生部规定。3、医学影像与介入诊疗部门能否提供24小时急诊诊疗服务？检验科服务能否满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力是否符合三级医院标准要求。4、抽查3位门诊医师规范化培训的课程安排、培训内容、考核结果。5、抽查门诊量前三位科室如何优化服务流程，缩短患者等候时间的具体措施，询问3位就诊患者的就医感受。6、抽查抽查门诊量前三位科室预约诊疗制度、流程、预约率、医师出诊管理。7、抽查1个内科系统科室门诊诊疗信息登记，传染病报告及诊
10、疗、消毒隔离、医疗废物处理情况。8、抽查急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制度、患者转接及工作记录执行情况。9、抽查3名急诊医师关于院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程的知晓度。10、提问急诊科主任对群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况的处置流程。11、查阅1个门诊科室实施双向转诊病人的登记。12、检查门诊1个科室每年组织的防灾训练记录、效果评估、问题分析、整改措施。13、提问1名门诊护士、1名收费人员、1名物业人员对本院制定的火灾应急预案与流程的知晓度。14、检查2名急诊科医师、1名B超医师执业注册范围是否符合规定。15、抽查3名本年度新员工是否经卫生法律法规培训，考核合格
11、后方可上岗。16、抽查3名在门诊的硕博士研究生授权及临床执业情况。17、抽查1名住院医师、1名急诊护士、1名放射科医师对本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求是否熟悉？18、访谈3名员工了解本年度医院有关重大事项征求群众意见的知晓度。19、抽查三名员工对医院宗旨、愿景与目标的知晓程度、感受及认可。20、抽查门诊3名员工对医院年度计划的主要目标知晓度？（四）、在病区的检查：1、检查心内科、普外科、骨科临床科室主任职称；平均住院日；床位使用率；检查是否有加床。2、重症医学科床位数占医院总床位的比率；重症收治的患者符合标准的百分比。3、抽查呼吸科、神经外科及泌尿外科上一年度住院和手术的前十
12、大病种目录，评估其诊疗技术水平。4、检查实验室项目是否做到完全集中设置、统一管理、资源共享。5、检查3个病区严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结的落实情况。6、抽查妇产科、消化科、神经内科临床路径管理工作开展情况（包括科室领导小组、工作计划、选择病种、统计资料、入组率、变异率、完成率、变异分析及整改措施）。7、抽查血液科、耳鼻喉科、眼科相关诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本科护理工作规范、标准。8、选择平均住院日后三位的病区，查科室对影响平均住院日的瓶颈问题有无调研分析及制定整改措施。9、查药剂部门是否有专门人员定期对心内科、
13、感染疾病科及胸外科医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。10、选择针对受援医院的需求，承担重点扶持专业的科室，评估实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶的效果。11、抽查ICU、脑外科、产科病区在应对地震应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责，专项预案应急演练以及应急反应行动的程序（包括科室领导、医护人员、护工及物业人员）。12、考核某病区医师、护士、物业各一人掌握火灾应急技能。13、模拟手术室断电，考核医院后勤部门应急供电的演练过程，确保手术室、等主要场所应急用电。14、抽查具有二类技术的三个病区，检查医疗技术准入管理制度、审批流程、报批手续及监督评价过程。15、查阅3
14、个病区每年两次法律法规培训情况，出勤率应在95%以上。16、抽查手术室的3名医护人员对岗位相关的常用法律法规知晓率，应90%（手术安全核查制度卫办医政发201041号）。17、查3个病区实习生、研究生、进修生执业管理资料是否完整。18、查阅3个临床科室本年度院长行政（质量）查房记录，对提出的问题科室是否进行了原因分析、制定了整改计划、落实的情况。19、抽查两个临床科室年度工作计划，与医院中长期规划以及年度计划与功能任务是否相一致；并抽查3名员工对本科室计划的主要目标知晓度。20、选择医院统计部门定期分析报告中设及的3个临床科室，评估科室对统计数据的反应性、是否认真分析原因、找出不足、制定整改计划及落实的。10
