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1、 国家免费孕前优生健康检查项目专用 编号：c c c c c c c c c c c c c 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家 庭 档 案县级服务机构： 省 县（市、区） 乡级服务机构： 省 县（市、区） 乡（镇） 基础信息丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身
2、份证号码 c c c c c c c c c c c c c c c c c c职业 c 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居）户口性质 c 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址 省 市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期 年 月 日 医师签名 国家人口和计划生育委员会编制 国家免费孕前优生健康检查项目专用免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检
3、查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预
4、防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日服务人员签名： 日期 年 月 日 孕前检查表（妻子） 国家免费孕前优生健康检查项目专用 一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否贫血高血压心脏病糖尿病癫痫 甲状腺疾病慢性肾炎肿瘤结核乙型肝炎淋病/梅毒/衣原体感染等精神心理疾患等是否患
5、有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）否子宫附件炎症不孕不育症其他 用药史目前是否服药否是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）否风疹疫苗乙肝疫苗其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用宫内节育器皮下埋植剂口服避孕药避孕套外用药自然避孕其他 避孕措施持续使用时间： 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月孕育史初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕无有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）无死胎死产 次自然
6、流产 次人工流产 次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）无是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,注明具体病名 国家免费孕前优生健康检查项目专用孕前检查表（妻子） 家族史夫妻是否近亲结婚无是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选）无地中海贫血白化病血友病G6PD缺乏症先天性心脏病唐氏综合征糖尿病先天性智力低下听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）新生儿或婴幼儿死亡其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食
7、蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否放射线高温噪音有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物震动重金属（铅、汞等）农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 询问日期： 年 月 日 医师签名： 国家免费孕前优生健康检查项目专用体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHgc精神状态 0正常 1异常（请描述 ）c智力 0正常 1异常（打）(常识 判断 记忆 计算）c五官 0正常 1异常 c特殊体态0正常 1异常 c特殊面容 0正常 1异常 c皮肤毛发 0正常 1异常 c甲状腺 0正常 1异常 c肺部 0正常 1异常 c心脏节律是否整齐 0 是 1 否 c心脏杂音 0无 1有 肝、脾 0未触及 1 触及 c四肢脊柱 0正常 1异常 其他（请描述）
