冠心病的药物治疗课件1.

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1、冠心病药物治疗 目 录 冠 心 病 概 述 01 药 物 治 疗 02 冠心病概述 冠心病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生 动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成 心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称 为“冠心病” 。 冠心病概述 分 类 无症状心肌缺血（隐匿性冠心病） 心绞痛 心肌梗死 缺血性心力衰竭（缺血性心脏病） 猝死 临床中常常分为：稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。 冠心病概述 危险因素与诱因 p可改变的危险因素： 高血压、血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包 括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动 、过量饮酒，以及

2、社会心理因素。 p不可改变的危险因素： 性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣 原体、幽门螺杆菌等 。 冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活 动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。 冠心病概述 临 床 症 状 典型胸痛 需要注意 猝 死 其 他 症状并不典型，仅仅表现为心前区不适 、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主 约有1/3的患者首次发作冠心病表现为 猝死 可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐 、恶心、呕吐等。合并心力衰竭的患者 可出现 心 绞 痛 心绞痛的分级： 国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法 级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作 。 级：日常活动因

3、心绞痛而轻度受限。 级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。 级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。 发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时）， 硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀 、血压下降、休克、心衰。 冠心病概述 体 征： 心绞痛患者未发作时无特殊 患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头 肌功能不全者，可于相应部位听到杂音 心律失常时听诊心律不规则。 冠心病概述 检 查： 心电图 心电图负荷试验 动态心电图 核素心肌显像 超声心动图 血液学检查 冠状动脉CT 冠状动脉造影及血管内成像技术 冠心病概述 诊 断： 主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检

4、查发现心肌缺血或冠脉阻 塞的证据，以及心肌损伤标志物判定是否有心肌坏死 发现心肌缺血最常用的检查方法包括常规心电图和心电图负荷试验 、核素心肌显像 有创性检查有冠状动脉造影和血管内超声等 ；但是冠状动脉造影正 常不能完全否定冠心病。 通常，首先进行无创方便的辅助检查。 目 录 冠 心 病 概 述 01 药 物 治 疗 02 冠心病的治疗 1 1 生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适 当体育锻炼，控制体重等 3 3 血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩 张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移 植术。 2 2 药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻 心肌氧耗（受体阻滞剂），缓解心绞痛

5、（硝酸 酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药） 药物治疗是所有治疗的基础。 介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准 药物治疗。 药物治疗 目 的： p缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死 p延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡 规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺 血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病 变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再 建治疗可进一步降低患者的死亡率。 药物治疗 分 类 硝酸酯类 抗血栓药物 纤溶药物 阻滞剂 钙通道阻断剂 肾素血管紧张素系统抑制剂 调脂治疗 药物治疗 硝酸酯类药物 稳定型心绞痛患者的常规用药 本类药物

6、主要有： 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 5单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等 药物治疗 硝酸甘油： 防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一；研究指出，它 对绝大部分心绞痛病人有效。 药理作用: 松弛血管平滑肌，释放一氧化氮，激活鸟 苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，导致 肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩 张。 药物治疗 硝酸甘油： 药物相互作用: 1 中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。 2 与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用。 3 阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。 4 使用长效

7、硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。 5 枸橼酸西地那非（万艾可）加强有机硝酸盐的降压作用。 6 与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。 药物治疗 硝酸甘油： 使用注意事项： 硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服 (避免首过效应) 是一种亚硝酸盐，挥发性强，过热见光都极易分解失效，故应放在棕 色小玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存 有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物受温度、湿度和 光线的影响，有效期只有3-6个月 ；注意失效期，每次取药时应快开、快 盖，用后盖紧；对随身携带的药物更要及时更换 药物治疗 硝酸甘油： 使用注意事项： 是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性 ； 含

8、服硝酸甘油时，直取坐位，或靠墙下蹲位 ； 禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青 光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的 患者。于静脉用的硝酸甘油 则主要用于急救，需要有医生掌握，从静脉输注。 药物治疗 抗血栓药物 抗血小板药 抗凝药 阿司匹林 氯吡格雷 替罗非班 普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 比伐卢定 药物治疗 阿司匹林： 对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成而堵塞血管。 维持量为每天75100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期 服用。 阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。 氯吡格雷 冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年到1年。

9、药物治疗 低分子肝素： 由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称 。 适应症： 临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞 血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变以及治疗已形成的深静 脉栓塞等。少数资料报道尚可用于因肝素引起的过敏或血小板减少症 的替代治疗。 药物治疗 低分子肝素： 药理作用： 选择性抗凝血性比值一般为1.54.0，而普通肝素为1左右， 分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作 用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险 。 药代动力学： 抗凝血因子Xa活性t1/2。明显长于普通肝素, 体内t1/2约为普通肝 素的8倍，其抗凝

10、血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。静注 维持12h，皮下给药的生物利用度几乎达100%。每天1次即可，使用方 便。 药物治疗 纤溶药物 溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急 性心肌梗死发作时 。 本类药物主要有： 链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活剂 药物治疗 链激酶： 从-溶血性链球菌培养液中提纯精制而成的一种高纯度酶，白色 或类白色冻干粉，易溶于水及生理盐水，其稀溶液不稳定。 具有促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变 为活性的纤维蛋白溶酶，引进血栓内部崩解和血栓表面溶解。 临床应用： 用于急性心肌梗死、深部静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞、急性亚急性 周

11、围动脉血栓、中央视网膜动静脉栓塞、血透分流 术中形成的凝血、 溶血性和创伤性休克及并发弥漫性血管内凝血(DIC)的败血症休克等 。 药物治疗 链激酶： 注意事项： 用本品后，少数病人可能有发热、寒颤、头痛、不适等症状，可给以解 热镇痛药对症处理。 注入速度太快时，有可能引起过敏反应，故需给予异丙嗪、地塞美松等 以预防其产生。 溶解时，不可剧烈振荡，以免使活力降低。溶液在5左右可保持12小 时，室温下要即时应用，放置稍久即可能减失活力。 因是一种酶制剂，许多化学品如蛋白质沉淀剂、生物碱、消毒灭菌剂， 都会使其活力降低，故不宜配伍使用。 药物治疗 -受体阻滞药药 即有抗心绞痛作用，又能预防心律失常

12、。在无明显禁忌时， 受体阻滞剂是冠心病的一线用药 。 本类药物主要有： 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 兼有受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔） 等 药物治疗 美托洛尔： 适应症： 用于治疗高血压（对伴有哮喘发作患者疗效更好）、心绞痛 、心肌梗死、肥厚性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能 亢进、心脏神经官能症等。 尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用 。 药物治疗 美托洛尔： 药物相互作用 与利福平合用，可增强该品作用，需注意低血压与心动过速； 与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用， 服用阻滞剂的患者，不可静脉注射维拉帕米类钙拮抗剂 ；

13、利福平会降低美托洛尔的血药浓度； 西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和选择性的5-羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs），会升 高美托洛尔的血药浓度 ； 预先使用奎尼丁也可增加美托洛尔的血药浓度 。 药物治疗 钙通道阻断剂 可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛 。 本类药物主要有： 维拉帕米 硝苯地平控释剂 氨氯地平 地尔硫卓 等 药物治疗 硝苯地平控释片： 特点： u 被列入“九五”国家重点科技攻关计划，国家重点新产品，实用新型专利， 国产唯一的硝苯地平控释片 u采用激光制孔渗透泵型控释技术，生产工艺、疗效优于硝苯地平缓释片，药 物恒速释放，24小时持续降压 u价格远低于同类进口产品 适应症： 高血

14、压、冠心病 慢性稳定型心绞痛 药物治疗 硝苯地平控释片： 用法用量： 治疗时应尽可能按个体情况服药。 依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。肝功能损伤患者应仔细 监控，严重病例应减少用药剂量。除非特殊医嘱，成年人推荐下列剂量：一 次一片(30mg)，一日1 次。 疗程：用药时间应由医生决定。 用药方法：通常整片药片用少量液体吞服，服药时间不受就餐时间的限制 。该药片不能咀嚼或掰断后服用! 治疗时应尽可能按个体情况服药。依据患者的临床情况，给予不同的基础 用药剂量。肝功能损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。除非特殊医嘱，成 年人推荐下列剂量：一次一片(30mg)，一日1 次。疗程：

15、用药时间应由医生决定。用药 方法：通常整片药片用少量液体吞服，服药时间不受就餐时间的限制。该药片不能咀嚼 或掰断后服用! 药物治疗 肾素血管紧张素系统抑制剂 素系统抑制剂 肾素血管紧张 血管紧张素转 换酶抑制剂（ ACEI） 血管紧张素2受 体拮抗剂（ ARB） 依那普利 贝那普利 雷米普利 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 氯沙坦 药物治疗 依那普利： 药理作用： 血管紧张素转换酶抑制药，口服后在肝脏内水解成依那普利拉 依那普利而发挥作用。后者对血管紧张素转换酶的抑制作用为卡托普利的8 倍以上。降压作用机制与卡托普利相同，但作用时间持久。本品降压同时能 保持心肌收缩力，不影响心输出量。在充血性心力

16、衰竭患者能使外周血管阻 力和肺毛细血管楔嵌压降低，从而减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能。本 品能增加肾血流量，对血糖、尿酸和胆固醇代谢无明显影响。 药物治疗 依那普利： 药物相互作用： (1)与利尿药同用可致严重低血压，用本品前停用利尿药或增加钠摄入 依那普利，可减少低血压可能。 (2)本品与保钾利尿药同用可减少钾丢失，但与保钾利尿药同用可使血钾 增高。 (3)本品与锂同用可致锂中毒，但停药后毒性反应即消失。 与其他降压药，尤其是利尿药合用，降压作用增强，故使用本品前应停 用利尿药或从小剂量开始。本品能使血钾升高，不宜与保钾利尿药或补 钾制剂合用。 药物治疗 调调脂治疗疗 适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀 类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为 下降到80mg/dl。 本类药物主要有： 洛伐他汀 普伐他汀