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1、 职业病危害现状评价调查表（一）企业基本情况调查表企业名称： （章） 第 页共 页一、企业概况企业名称邮编行政区域代码 组织机构代码经济类型行业企业规模1大 2中 3小 4不详地 址传真法人代表电话企业现状评价负责人电话企业概况企业地点企业生产规模企业正式投产时间企业生产职工人数企业外包情况自然条件社会条件调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（二）企业布局调查表企业名称： （章） 第 页共 页车间名称：设备名称型号技术规格数 量产生主要职业病危害因素备 注总体布局（可提供CAD布局图）调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（三）生产工艺及原辅材料调查表企业名称
2、： （章） 第 页共 页一、原、辅材料调查原 料名 称年用量形 态理化性质辅 料中间产品产 品职业病危害现状评价调查表（三）生产工艺及原辅材料调查表第 页共 页二、生产工艺流程（流程图、注明生产条件，产生职业病危害的部位、与生产车间相对应）调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（四）劳动岗位及工时调查表企业名称： （章） 第 页共 页车间名称：一、固定岗位设置固定岗位人员劳动制度主要职业病危害因素接触时间接触机会二、巡视岗位设置流动作业工种人员劳动制度工作地点主要职业病危害因素每个工作地点日平均接触时间职业病危害现状评价调查表（四）劳动岗位及工时调查表第 页共 页三、车间劳动定
3、员车间岗位人员劳动制度总计调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（五）职业病防护设施调查表企业名称： （章） 第 页共 页车间名称：设施类型名称数量安装部位性能指标运行情况维护情况防尘防毒防噪防寒防暑防辐射应急救援调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（六）个人防护用品调查表企业名称： （章） 第 页共 页车间名称：岗位或工种防护用品名称数量使用期限性能或防护效果维护情况车间名称：岗位或工种防护用品名称数量使用期限性能或防护效果维护情况调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（七）警示标识与中文警示说明调查表企业名称： （章） 第 页共 页车间名称
4、警示标识名称警示类别设置部位数 量调查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（八）辅助用室及建筑卫生学调查表企业名称： （章） 第 页共 页车间名称卫生特征等级一、辅助用室生产 卫生室浴室防水、防潮、排水、排气措施淋浴器数量盥洗器数量存衣室便服、工作服分室存放同室分开存放盥洗室水龙头数量热水、冷水地面排水设施洗衣房生活室休息室位置饮水设施食堂位置面积洗手洗碗设施热 饭设备通风装置、防尘、防蝇、防鼠设施厕所位置排臭、防蝇设施蹲位小便器妇女卫生室最大班女工在100人以上的企业职业病危害现状评价调查表（八）辅助用室及建筑卫生学调查表第 页共 页二、建筑卫生学采 暖通 风空气调节采光照明调
5、查人员： 企业人员： 日期：职业病危害现状评价调查表（九）职业卫生管理调查表企业名称： （章） 第 页共 页项目调查要点执行情况职业卫生管理组织机构及人员公司印发文件专职或兼职的职业卫生专业人员职业病防治规划及实施方案规划：目标、措施、保障条件方案：时间进度、实施步骤、技术要求、验收方法职业卫生管理制度明确职业卫生管理责任人、组织机构及其职责、人员配备、经费保障岗位操作规程各接害岗位的操作规程职业病危害因素定期检测制度检测点分布、检测周期、委托机构、经费保障日常检测、定期检测职业危害告知情况合同、培训、公告、检测、体检结果告知职业病培训情况用人单位的主要负责人、管理人员培训、上岗前培训、定期培
6、训应急救援应急救援预案、演练纪录、应急救援组织机构、人员配备、设施健康监护健康监护制度健康监护档案个人防护用品管理制度发放标准个人防护用品管理职业卫生档案建设项目职业卫生“三同时”档案；职业卫生管理档案；职业病危害因素监测与检测评价档案；法律、行政法规、规章要求的其他资料文件工伤保险、劳动合同保险缴费账单调查人员： 企业人员： 日期：填表说明一、本调查表加盖企业公章有效。二、本调查表中凡涉及到不同车间的，应分车间填写，表中内容不够者可自行续页。三、调查表1）企业概况：应填写的内容包括：企业名称、性质、规模、建设地点、自然环境概况、社会环境条件、项目组成及主要工程内容、生产制度、岗位设置、劳动定员、主要技术经济指标（工程总投资、工程用地面积、建筑面积、绿化面积及系数）等。a. 企业外包情况：企业的原料、中间体、成品等运输是否外包；大型仪器的维护、检修作业是否外包等。b. 自然环境概况：企业所在地区的地形、地貌、水文、地质、气象条件（风向、风速
