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1、骨结核1、 如果按照发病部位可以将骨结核分为骨结核、滑模结核和全关节结核三种，这对诊断、治疗方案的选定和预后的判断有指导意义。1、骨结核：其发病部位不同，临床表现也不同，可以分为以下几种骨结核。松质骨结核：按病灶的部位可以分为中心型和边缘型两种。中心型因为血供不好容易形成死骨，死骨吸收后形成空洞。边缘型的主要表现骨缺损。皮质骨结核：病变多从髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏，一般不形成大块死骨，儿童可以呈葱皮样增殖，成人和老年人没有这种改变。干骺端骨结核：兼有松质骨和皮质骨的特点。2、滑膜结核：滑模起于中胚层，广泛分布于关节、剑鞘和滑囊的内层，受结核菌感染后形成滑膜结核。滑模结核的发展规律：滑膜炎、
2、血管翳形成、软骨和骨骼破坏，如果吸收好转则治疗，如果形成寒性脓肿最后穿破关节腔，发展成为全关节结核。3、全关节结核：骨端的骨结核其肉芽、脓液穿破软骨面形成全关节结核。Allison和Ghormley认为网状内皮组织随着滑膜延伸至关节软骨下，由于解剖上关系滑膜结核可经软骨边缘侵入软骨面下方，随着病变的发展，软骨面坏死脱落进入关节腔，也将演变成全关节结核，如果软骨面大部分被破坏，治疗后发生纤维性或骨性强直，关节功能将大部分丧失。总之，单纯骨结核或滑膜结核未能及时有效的治疗均可发展形成全关节结核。骨与关节结核的诊断要点：1.有结核病接触史，或有结核病原发病灶。2.脊柱结核多呈放射性疼痛，僵直，畸形，
3、或出现脊柱压迫征。局部压痛或叩击痛，拾物试验阳性有诊断意义。髋、膝关节结核可见跛行，间歇性腿痛或关节肿胀，活动受限。3.起病缓慢，可先有低热，乏力，厌食，全身不适等结核中毒症状。4.贫血，血白细胞轻度上升，血沉加快。PPD 或OT 试验阳性。5.脓肿液或关节腔穿刺液涂片、培养，PPD-IgG、PCR-TB-DNA 阳性有助于诊断。6.X 线检查可见关节间隙变窄，以及骨质疏松、破坏等病变。2.骨与关节结核性病灶清除术的手术治疗禁忌证是：病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；有混合感染，体温高，中毒明显者；病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。冷脓肿有明显混合感染，体温高，中毒症状明显者不能耐受病
4、灶清除术，可做冷脓肿切开排脓，但不宜广泛切开引流，否则必然会有慢性窦道形成，导致伤口不愈合。为提高手术的安全性，术前要用抗结核药物24周。3.骨与关节结核的早期治疗主要为全身支持疗法及药物疗法，并采取适当制动。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，可增加药效，并可减少细菌的耐药性。2.单纯滑膜结核，可局部注射抗痨药物等非手术疗法与手术切除滑膜治疗；左膝关节肿胀、疼痛，伴低热，盗汗，纳差，临床特点符合膝关节结核特征。X线片未见明显骨质破坏，提示单纯滑膜结核；单纯滑膜结核除应用抗生素、全身治疗外，局部处理首选关节腔内穿刺抽液、注入抗结核药
5、物。单纯膝关节滑膜结核的治疗原则：抗结核治疗、手术治疗，以及术后不负重的功能康复活动骨关节炎骨关节炎可以分为原发性和继发性两大类。原发性有局部性与全身性两种。前者以膝、髋与足部多见，后者则多见于手指与脊柱。原发性骨关节炎都发生在中年以后，而继发性骨关节炎也可发生于年轻人。原发性骨关节炎是指关节软骨和骨发生退行性改变的结果，用目前的方法查发病原因尚不清楚，继发性骨关节炎系指已知有骨关节疾病，由于原有疾病不能控制或未发现而产生了骨关节炎。能产生继发性骨关节炎的原因很多:(1)先天性关节畸形:如关节过度活动，关节面形状或结构异常等; (2)儿童期发生骨关节病:如股骨骨骺滑脱等;(3)外伤或机械性刺激
6、:如骨折损伤关节面、习惯性关节脱位、半月板切除术或运动员关节外伤后遗症等;(4)关节内结晶沉着性疾病:如痛风、假痛风等;(5)关节软骨代谢病:如褐黄病等;(6)缺血性坏死:如股骨头缺血性坏死等;(7)关节软骨损伤后:如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、关节结核、化脓性关节炎、血友病性关节炎等。继发性骨关节炎首先发生关节软骨退行性病变，继之受累关节局部发生类似于原发性骨关节炎的改变。与原发性者相比较，此型好发于青年人，常侵犯个别关节，以上下肢关节多见，关节症状与原发性骨关节炎相同。因此下面所述，均为原发性骨关节炎。1、 髋关节结核X线片早期表现为进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，随着破坏的加剧，逐
7、渐出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失2、 产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。3、 关节破坏：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理性组织侵犯、代替；关节强直：关节骨端由骨组织所连接；关节肿胀：由于关节积液或关节囊及周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致；关节脱位：组成关节的骨骼发生脱离、错位；关节脱位（脱臼）指组成关节的各骨面失去正常的对合关系。脱位主要见于青壮年。上肢关节结构一般较下肢薄弱，关节脱位亦好发于上肢。关节脱位时，关节囊、骨膜、关节周围韧带及肌腱常被撕裂，有时尚可合并关节内、外骨折4、 骨性关节炎的x线特点为：关节间隙狭窄，如在膝关节，可小于3
8、毫米；关节面硬化变形；关节边缘骨赘；关节鼠；软骨下囊性变，其边缘分界清楚；骨变形或关节半脱位。5、 对于婴幼儿先天性髋关节脱位的早期治疗，最优先者为闭合复位、支具固定、矫形；早期诊断先天性髋关节脱位的重要方法为影像学方法，即X线摄片测定髋臼角和股骨头位置；又称发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)，是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成单侧或双侧髋关节不稳定，股骨头与髋臼对位不良的一种疾病，为40岁以下患者髋关节退行性关节炎最常见原因。6、 髋关节结核的临床表现中，以髋关节屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见；7、 膝关节结
9、核早期X片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松；8、 早期关节滑膜结核起病缓慢，低热、倦怠、食欲缺乏，多为单发，早期症状为疼痛，但不剧烈，早期膝关节穿刺可获得比较清凉的液体；9、 骨关节结核诊断简单而又具有重要价值的是实验室检查，主要包括细菌学、病理学、以及OT试验等检验方式。10、 化脓性关节炎后期，当关节强直于非功能位，或者有陈旧性病理性关节脱位时，应行矫形手术，手术方式以关节融合术或截骨术为主。11、 化脓性关节炎的治疗原则：1.早期大量应用有效抗生素治疗（可以药敏试验选择为主）。2.全身支持疗法：补充营养、输液、输血等。3.局部制动和固定。4.关节内注入抗生素疗法。5.关节切开引流手术。6
10、.晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。12、 急性化脓性髋关节炎常发生于10岁左右的儿童，常见临床表现：早期以中毒表现为主，突发寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐，局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现，关节液增加，有波动，病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力，长期屈曲，发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛；13、 化脓性关节炎最常累及的关节是髋关节和膝关节；急性化脓性髋关节炎的治疗：首要为选用有效的抗生素抗感染、全身支持疗法；婴幼儿及成人化脓性骨髓炎易形成干骺端化脓性骨髓炎，并可通过骺板血管交通支，脓肿穿破关节软骨直接进入关节，形成
11、化脓性关节炎；14、 对于病变严重、存在严重畸形的膝关节骨关节病，选择全髁型人工膝关节假体最为合适；15、 患者术前长期膝关节屈曲挛缩畸形，行人工全膝关节置换术后，膝关节突然伸直，造成坐骨神经受到牵拉16、 正常人股骨前倾角1015，故在人工髋关节置换术中，安放髋臼杯假体时应保持1015前倾角。17、 鹅足腱是半肌腱、股薄肌和缝匠肌的联合腱；18、 髋关节后脱位，首先手法复位患肢骨牵引2-3 周；19、 需卧床休息4周。卧床期间作股四头肌收缩动作，23周后开始活动关节，4周黑扶双拐下地活动。3个月后可完全承重复；位后可用单侧髋人字石膏固定45周（或平卧用砂袋固定患肢使呈轻度外展内旋位），以后可
12、架拐早期活动，但患侧不能负重，待68周后，进行X线检查，显示无股骨头坏死时再负重走路。20、 关节间隙变窄表明关节软骨已破坏，关节感染晚期的表现，但患者仅有关节慢性肿痛，无急性感染病史，可排除化脓性关节炎。21、 因髋关节脱位而不可避免发生的关节囊撕裂及圆韧带断裂可能影响股骨头血运，有10%20%病例发生缺血坏死，在12个月左右于X线照片上可见到改变，已证实早期复位可缩短股骨头血液循环受损时间，是预防股骨头坏死最为有效的方法。临床表现为腹股沟持续不适感与髋内旋痛，运动受限，若采取措施无效，坏死继续恶化，最后必然导致严重的创伤性关节炎。疼痛严重者应行关节融合及人工关节置换；22、 髋关节脱位复位
13、时需肌松弛，必须在全麻或椎管内麻醉下进行，复位易早，最初2426小时是复位的黄金时期，最好能在24小时内完成，常用的方法是Allis法复位，复位后患肢做皮牵引或穿丁字鞋23周，不必石膏固定。卧床休息4周，3个月后可完全负重。23、 髋关节复位方法：手法有：Allis法（提拉法）、Bigelow法（旋转法）、Stimson法（悬垂法）。24、 外展、外旋和屈曲畸形是髋关节前脱位的典型体征；髋关节后脱位：患肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形；25、 外翻或是内翻畸形可以是因为膝关节内部的原因，也可以是因为关节外的原因，不同的原因有不同的治疗方法，而现在最多的原因就是关节炎导致的关节内部病变，多数需要关
14、节置换来矫正；26、 膝关节囊内韧带：前交叉韧带、后交叉韧带、膝横韧带、板股后韧带；27、 既可屈髋关节又能伸膝关节的是股四头肌，既可伸髋关节又能屈膝关节的是股二头肌。作用：屈髋、屈膝、大腿外旋外展、小腿内旋。起止点：髂前上棘-胫骨结节， 以不明显的窄短腱起自髂前上棘前面及其下方的骨面，行向下内到股内侧面，在关节运动轴的稍后方跨过膝部，在膝下转向前并形成扁薄腱，大部分在股薄肌和半腱肌的上方和前面。共同形成鹅足止于胫骨体上部的内侧面。部分移行于膝关节囊和小腿内侧深筋膜。28、 关节面由股骨下端和胫骨上端，髌骨构成；关节囊的滑膜层广阔，除关节软骨及半月板的表面无滑膜覆盖外，关节内所有的结构都被覆着
15、一层滑膜。由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成；29、 盖斯兰试验（caenslen试验）仰卧位，患侧臀部靠床边，对侧下肢尽量屈曲，两手抱膝。术者将其垂于床外边大腿向下压，使骶髂关节牵张和转动，此时发生疼痛，即为阳性。说明骶髂关节有疾患；30、 托马斯（Thomas）征阳性：用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了
16、然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少31、 化脓性关节炎先有关节面模糊，负重区骨质破坏和早期关节间隙增宽，很快发展为关节间隙变窄。结核出现关节间隙变窄较晚；32、 患者仰卧位，检查者沿滑车沟向远侧推移髌骨，患者收缩股四头肌以对抗髌骨下移。正常髌骨在滑车部应该自由滑动。髌骨滑动时出现疼痛或者捻发音为阳性，提示髌股综合征；33、 将小儿平卧，屈膝、屈髋各90，检查者面向小儿臀部将两手抓住两膝同时外展，正常情况两膝可以放平而触及桌面。但髋脱位的一侧不能到达90，往往是6570之间，内收肌明显隆起，称为外展试验阳性。当外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90，称为Ortolani征阳性，是髋关节脱位最可靠体征。34、 “4”字试验操作方法：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按
