周围神经适应缓慢牵伸的形态学观察

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1、可以使神经吻合口的质量大大提高。 出生后3个月未有肌力恢复的产 瘫,往往提示臂丛损伤严重,可能有根性 撕脱,神经完全断裂,神经瘤存在,预后 差,应立即手术。术中发现梭形膨大的神 经瘤,不管电刺激有无传导性,均应切除 神经移植或移位术。应该指出,对上干支 配肌肌力恢复的观察应以肱二头肌为 准。因为婴儿三角肌体检比较困难,并常 因斜方肌及胸大肌胸肋部的收缩引起肩 关节的微动导致判断错误。 参考文献 1 Clarke HM , Q attan AL , Curtis CG, et al1Obsterical brachial plexus pal2 sy: results follow ing ne

2、urolysis of conductinneuromas2in2continuity1 Plast Reconstr Surg11996, 97: 9742 9821 2 顾玉东 1 臂丛神经损伤的诊治 1 第1 版,上 海:上 海 医 科 大 学 出 版 社, 1992, 602611 3 李青峰,顾玉东,严伟,等 1 产瘫手术 疗效分析 1 中华手外科杂志, 1995, 11: 142161 4 Gilbert A1Long2term evaluation of brachialpelxus surgery in obstetrical palsy1Hand Clin, 1995, 4:

3、 58325961 (收稿: 1998202201,修回: 19982072 13) 周围神经适应缓慢牵伸的形态学观察 许建中 李起鸿 柳凤轩 周围神经对张应力非常敏感,动物 活体急性牵伸6%8%时出现神经受 损, 12%15%时神经损害不可逆1。 一 次性骨延长术神经损害并发症较高, Kawamura将肢体延长极限规定在5 cm 以内。Cauchoix提出一次性股骨干延长 须小于原长度的15%。然而,李起鸿 等2用外固定器以 (0 1511 0) mm?d的 速度缓慢多次延长肢体,其幅度远远超 过神经的弹性极限亦未见神经受损。为 什么周围神经能耐受缓慢牵伸延长?本 文从组织学、 超微结构角度

4、探讨周围神 经对缓慢牵伸延长的适应性机制。 材料与方法 一、 动物模型:选用体重210215 kg的日本大耳白兔,雌雄不拘,随机分 为骨延长率10%、20%、30%及40%四 组。动物模型为兔胫骨上干骺端截骨延 长模型3。 二、 组织学观察:分别取骨延长区兔 胫后神经每组四条,等张取材行整块组 织髓鞘、 轴突及神经原纤维染色,块染完 成后浸蜡包埋,横行切片厚4 m, 纵行 切片厚6m。电镜每组2只,非等张取 材透射电镜观察。正常对照为健肢胫后 神经,分别行等张及非等张取材染色。 结果 对照组非等张取材的胫后神经纤维 作者单位: 400038 重庆市,第三军医大 学西南医院骨科(许建中,李起鸿

5、); 病理科 (柳凤轩)。 在光镜下于束膜内呈波浪状走行。髓鞘 边缘光滑,粗细均匀, Ranvier结圆钝饱 满。电镜下髓鞘为数层至数拾层排列紧 密规则的板层结构。许旺细胞位于髓鞘 的一侧,胞核大而胞浆较少,胞核几乎占 据了整个细胞的空间。 束膜分三层,细胞 突起互相融合,重迭相嵌形成紧密的细 胞结合。 10%组:中立位神经干仍较松弛,但 稍显水肿,表面横纹模糊,神经表面血管 清晰。 光镜下束间距离增宽,束内纤维排 列变直。Ranvier氏结拉长,结区散在的 髓鞘变性吸收。电镜下髓鞘的板层结构 呈点、 片状松散,板层距离增宽呈蜂窝 状,以较大直径的有髓神经纤维受累为 主,中小直径神经纤维未见明

6、显异常。 许 旺细胞增生,胞浆面积明显增大,胞浆内 可见空泡及吞噬的细胞碎屑。 20%组:横纹消失,轻度水肿,表面 血管清晰。光镜下Ranvier结区脱髓鞘 加重。电镜下髓鞘病变更为广泛,大、 中 直径的神经纤维广泛受累,髓鞘广泛疏 松,形成形态各异的突起挤压轴浆。 许旺 细胞内仍可见较多的吞噬颗粒。 30%组:光镜下脱髓鞘病变程度重 于20%组,轴突染色偶见不连续的神经 纤维。 电镜下髓鞘病变加重,可见肿胀的 髓鞘成为均质结构。 轴突进一步受压,偶 见髓鞘板肿胀压迫轴索导致轴浆结构消 失。同时可见雪旺氏细胞增生形成新髓 鞘。 40%组:纵切片见长节段脱髓鞘形 成髓球及神经纤维溃变。横切片上可

7、见 髓鞘肿胀及少数的轴突结构消失。电镜 下小的有髓纤维也受累,较多髓鞘变成 无髓鞘板的均质结构,内含大小不等的 空泡,可见散在的轴突结构消失。 但多数 的轴突无明显的异常,微丝微管结构完 好,束膜虽明显变薄,但连续性仍较完 整,束膜细胞胞浆内线粒体增多并可见 空泡状结构。束内毛细血管未见异常。 讨论 一次性肢体延长由于延长幅度有 限,神经损伤发生率高等原因,已逐渐被 缓慢的骨骺牵伸或干骺端截骨肢体延长 术所取代。为什么周围神经能耐受一定 幅度的肢体延长?显微解剖学研究认为: 神经旁膜(Paraneurium)使神经具有滑 动性,允许神经有一定的纵向活动,同时 也允许其直径有一定变化而不受嵌压:

8、 束间疏松结缔组织也为束间的活动及束 容量的变化提供了一定空间;神经内膜 里的神经纤维呈波浪状排列,形成肉眼 所见的横纹或Fontana带,生理条件下 关节活动及一定幅度的肢体延长仅仅使 起伏的神经纤维伸直,而无实际意义上 的神经纤维 “延长” 。此即周围神经能耐 受生理牵张应力及小幅度一次性肢体延 长时不受损害的解剖学基础3。 为什么周围神经能适应大幅度的缓 慢牵伸延长?M ellesi认为是由于神经纤 维的 “螺旋卷曲” 和神经旁膜疏松连续使 其具有 “滑动能力”,当肢体延长时,延长 区的牵张应力沿神经干上、 下传导,均匀 的分布在神经干上,从而避免了局部应 431中华显微外科杂志1999

9、年5月第22卷第2期 Chin J M icrosurg, M ay 1999,Vol 22, No. 2 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 力集中对神经的危害。但此学说难于解 释不同的牵伸速度为何会导致截然不同 的结果?王爱民4,范大鹏等5的研究表 明: 1 mm?d的延长速度不会对神经造 成损害。 本实验结果表明:超过10%的肢体 延长量已超出周围神经的生理弹性限 度,导致了神经损害,其程度随着延长幅 度的增加而加重。胫后神经的改变以髓 鞘病变为主,初期主要表

10、现为Ranvier 结区增宽及脱髓鞘,髓鞘肿胀疏松,且以 大直径的有髓神经纤维受累为主。进一 步牵伸延长,脱髓鞘改变逐渐加重,范围 更加广泛,演变为节段性脱髓鞘及轴突 断裂回缩卷曲。肿胀的髓鞘突向轴突造 成轴突压迫,甚至团块状的髓鞘脱离鞘 环形成游离体压迫轴突。延长40%时, 髓鞘环结构变成均质结构,髓鞘内尚可 见无结构的空泡。而且中小直径的有髓 纤维也广泛受累。偶可见较大直径的有 髓纤维由于髓鞘肿胀压迫造成的轴突消 失或轴突变为无结构的均质现象。但神 经纤维的连续性及轴突结构基本完整, 轴浆内仍可见大量的微丝、 微管及线粒 体增多。 在神经损伤的同时,许旺细胞增生 肥大,胞浆成份增多,不断的

11、吞噬及消除 髓鞘碎屑,同时亦增生形成新髓鞘。 束膜 虽变薄,但束膜结构的连续性始终保持 完整,未发现有束膜断裂现象。 束内毛细 血管亦未见异常。 雪旺细胞、 束膜细胞等 线粒体、 粗面内质网的增加,说明其能量 代谢加强。推测在缓慢牵伸肢体延长过 程中,周围神经之所以能耐受大幅度延 长而不出现明显的临床损害,是由于缓 慢牵伸在造成神经损害的同时,也存在 着周围神经同步的再生修复。 参考文献 1 W illiam LC, Thomas ET,M ark FS, et al1N erve tension and blood flow in a rat model of i mmediate and

12、de2 layed repair1J Hand Surg(Am ), 1992, 17: 67726811 2 李起鸿,周仲安,马树枝,等 1 骨骺牵 伸和干骺端截骨大幅度延长下肢的 实验研究与临床疗效观察 1 中华骨 科杂志, 1991, 11: 18721891 3 许建中,李起鸿 1 周围神经对缓慢牵 伸的生物学适应性机制研究 1 第三 军医大学学报, 1998, 20: 112141 4 王爱民,李起鸿 1 羊胫骨干骺端截骨 不同速度延长对神经、 血管及骨骼肌 的影响 1 中华实验外科杂志, 1991, 3: 13121331 5 范大鹏,候春林,杜晓冰等 1 兔小腿 延长对胫神经的组

13、织形态影响 1 第 二军医大学学报, 1992, 13: 36623681 (收稿: 1998202215,修回: 19982072 17) 电磁场促进周围神经再生的电生理观测 周田华 李主一 周中英 翁龙江 李光全 李云梅 周围神经损伤后,除了及时、 精细、 准确地修复外,尚需促周围神经再生治 疗,提高轴索再生率,加速功能的恢复, 为此我们采用电磁场治疗周围神经损 伤,对治疗后周围神经的电生理改变做 了详细的观测,并与其组织学检查作了 对照研究,以期探讨电生理方法在评定 神经再生方面的作用。 材料与方法 采用W istar大白鼠60只(第三军医 大学实验动物中心 ), 体重250350 g,

14、 雌雄不拘。用戊巴比妥钠腹腔麻醉后,无 菌显露左坐骨神经,在坐骨结节下8 mm 处,用血管钳尖端钳夹坐骨神经(力量为 2扣,时间为30秒 ), 造成重度钳夹伤模 型。 术后随机将动物均分为治疗组和对 作者单位: 650032 昆明市,成都军区昆 明总医院全军骨科中心(周田华,李主一,周中 英,翁龙江,李光全 ); 神经内科肌电图室(李云 梅) 照组。治疗组从术后第1天给予电磁场 治疗,而对照组不给予任何治疗。本实验 采用的电磁场治疗系统由一对直径为30 cm、 相距15 cm的310匝Helmholtz线 圈与一台南京产ML2 型电磁场骨不连 治疗仪相连组成。大白鼠放置在一个直 径为29 cm

15、的桶壁打满小孔的圆柱形塑 料桶内,而后再放入Helmholtz线圈中。 当治疗仪输出频率为200 Hz?m in(赫兹? 分)时,该治疗系统在两线圈间产生014 mT(毫特斯拉)、 锯齿波型电磁场,此磁 场强度已由厂家用高斯仪核实过。治疗 方法为200 Hz?m in、014mT电磁场每天 2次,每次3小时治疗。手术后3天、1 周、2周、4周、6周和8周,分别用丹麦丹 迪公司产Evmatic 4000型诱发电位及肌 电图测定仪观测两组大鼠坐骨神经运动 传导速度,小腿三头肌肌电图,神经损伤 近侧段、 中间段、 远侧段神经标本的HE、 Logez髓鞘、Roger神经原纤维染色切 片和透射电镜,以及

16、对Roger神经原纤 维染色神经横切面的轴索图像分析。同 时进行术后大鼠左足展爪反射恢复情况 观察。 结果 一、 电生理测定 11 两组运动神经传导速度(NCV)。 术后4、6和8周时,治疗组NCV(m?s) 分别为371388115、441183148和 551201120,NCV的恢复率(% )分别 为511409105、651483140、73199 3155;而对照组NCV(m?s)分别为21178 4152, 331203135和451182127, NCV的 恢 复 率(% )分 别 为29190 6134、451995188、631553151。两组 相比差异均有显著性(P 01 05) 。 21 肌电图显示治疗组再生电位多, 神经元性损害轻于对照组。 二、 神经组织学检查 治疗组神经间质内渗出明显轻于对 照组。术后早期,轴索、 髓鞘变性治疗组 重于对照组; 4周以后,治疗组轴索、 髓鞘 再生明显优于对照组。对照组神经内外 531中华显微外科杂志1999年5月第22卷第2期 Chin J M