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1、颅脑术后颅内葡萄球菌性脑颅脑术后颅内葡萄球菌性脑 膜炎的临床分析膜炎的临床分析 山东大学齐鲁医院神经外科山东大学齐鲁医院神经外科 江玉泉江玉泉 前言前言 近几年来，随着显微外科新技术、新器械应用以及置管手 术的增多、手术时间延长，颅脑术后葡萄球菌尤其是凝固 酶阴性者(Coagulase-negative Staphylococci, CNS) 所 致颅内感染病例日渐增多，成为神经外科医师面临的重要 问题。 葡萄球菌不断增强的耐药性，更使葡萄球菌性脑膜炎的治 疗成为难题，选择有效敏感的抗生素是决定病人良好预后 的重要因素。 本研究回顾性收集2005年9月至2013年3月山东大学齐鲁医 院神经外科
2、急症和择期颅脑手术后确诊为颅内葡萄球菌性 脑膜炎患者的资料，发现颅脑术后不同葡萄球菌性脑膜炎 的特点和不同葡萄球菌的耐药性变化规律，以对其尽早诊 断、及时选用有效抗生素，改善患者预后，提高其生存质 量。 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例共32例，其中男18例，女14例； 年龄2-72岁，平均39.5岁。 所有病例均为神经外科术后脑脊液培养证实有 葡萄球菌（包括金黄葡萄球菌、表皮葡萄球 菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌）生长。 1.2 脑脊液的获取 一般由腰椎穿刺获取脑脊液 如有腰蛛网膜下腔置管持续引流者，可经引流管末端 接取脑脊液 有脑室体外引流者，可直接由引流管接取 在患者体温持续升高3
3、d或最高体温达39以上时，每 日送脑脊液常规化验，连续送细菌培养3-5次 脑脊液获取时应严格无菌操作，取得脑脊液后立即送 细菌培养室，避免冷冻存放，以防细菌死亡而导致假 阴性，影响结果 1.3 腰蛛网膜下腔置管持续引流 对体温持续38 以上、反复腰穿3次以上临床症 状仍明显者，采取腰蛛网膜下腔置管持续引流。 本组32例均采用。 观察脑脊液引流量及颜色，调节引流袋的高度来 控制引流量。每日更换无菌引流袋并取脑脊液送 检。 1.4 细菌培养及鉴定方法 细菌分离采用法国生物梅里埃血培养瓶，细菌培养 采用BcaT ALERT 3D培养仪，细菌鉴定采VITEK32分 析仪。 药敏试验采用K-B纸片琼脂扩
4、散法。 使用的14 种抗 菌药物纸片为: 青霉素G、氨苄西林、头孢唑啉、头 孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶、苯唑西林、环丙沙 星、万古霉素、红霉素、利福平、庆大霉素、亚胺 硫霉素、复方新诺明（均为英国OXIOD公司产品）。 质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923。 药敏结果判断参照美国临床实验室标准委员会（ NCLSI）2006 年版标准。 1.5 耐甲氧西林菌株检测 耐甲氧西林葡萄球菌检测采用琼脂稀释法。 根据NCLSI 2006 年版标准，凡苯唑西林抑菌环 17mm菌株，判定为耐甲氧西林菌株。 1.6 统计方法 采用SPSS 13.0 对数据结果进行统计学分析，设 定P100d者2例。 所
5、有病例培养阳性时间平均28.642.3d。 其中表皮葡萄球菌培养阳性时间平均28.539.3d，溶血 葡萄球菌培养阳性时间平均34.516.9d，两者统计学比 较P=0.9360.05，说明表皮葡萄球菌与其他葡萄球菌性脑 膜炎患者细菌培养阳性时间也基本相同。 图7.不同患者细菌培养阳性时间分布 图8. 表葡与其他葡萄球菌培养阳性时间比较 2.5 脑脊液变化 患者脑脊液性状均有不同程度的改变。 白细胞计数最高在术后6d内者2例，69d者17例 ，1019d者10例，20d以上者3例。 表 6 脑脊液变化比较 最低 最高 平均 百分位数 25% 75% 白细胞数（106/L） 35 6560 29
6、43 565 4160 葡萄糖 （mg/L） 110 1620 713 450 820 蛋白定量（mg/L） 80 3820 2384 2290 3110 本组资料显示 白细胞计数达最高时间与体温达最高时间相比基本相符， 表明脑脊液白细胞计数能一定程度上反应病情的轻重并随 之变化而变化。 本组所有病例术后第一次腰穿CSF白细胞计数均升高。 然而，术后第一次腰穿CSF白细胞计数升高可为手术后颅 内血性成分刺激引起的反应性白细胞计数增加。但超过 100106/L者应引起重视，如果白细胞计数超过 1000106/L则极有可能会发生或已发生颅内细菌感染。 本组中CSF蛋白含量较正常明显增高，氯化物及葡
7、萄糖含 量不同程度降低，但对于区分何种细菌感染甚至辨别颅内 细菌性感染与无菌性脑膜炎的意义不大 。 2.6 治疗方法 所有病例均应用万古霉素1.0g，bid或tid，ivdirp。 体温降至正常后3d减至半量，两例近期病例应用斯沃 ，其中一例使用万古霉素2周无效，体温降至正常5 7d、脑脊液细菌培养连续3次阴性后停药。 用药时间5d37d，平均17.08.1d 本组32例均采用腰蛛网膜下腔置管持续引流 根据感染控制情况，体温正常、脑脊液培养阴性及细 胞学检查正常后拔除引流管。引流521d，平均9d 2.7 治疗结果 除2例因呼吸循环衰竭死亡外其余治疗后均好转或 痊愈，死亡率6.7%(2/30)
8、。 讨讨 论论 3.1 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的临床表现 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的主要临床表现无特异性 ，常仅有发热，严重者可有头痛、恶心、呕吐和意识障碍 等轻重不一的中枢神经系统感染体征。 本组病例体温均升高，最高体温多在39.140.0之间 。而至最高体温的时间在术后616d，表明颅脑术后颅内 葡萄球菌性脑膜炎的好发时间是术后第616d，一方面这 段时间正是细菌生长的时间，另一方面此时颅内脑脊液中 蛋白含量较高，刺激脑膜反应而引起体温升高。 对于颅脑手术患者如果术后体温超过39.1且持续时间较 长，有可能发生葡萄球菌性脑膜炎。对这类病人应高度重 视，尽早进行脑脊液细菌培养及经验
9、性用药。 3.23.2颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的治疗颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的治疗 不断增强的细菌耐药性以及感染部位的特殊性，使颅脑术 后颅内感染的治疗成为神经外科医师较为棘手的问题。 颅内感染的治疗需根据CSF细菌培养及药敏结果给予敏感抗 生素 。而对于有明显颅内感染表现及实验室依据怀疑颅内 细菌感染患者应经验性应用抗生素治疗。 本组检出的35株葡萄球菌中24株为MRS。其对青霉素类、头 孢类等都显示出了较强的耐药性，而对庆大霉素、利福平 、万古霉素，斯沃等较为敏感。 本组资料表明颅内置管性手术后发生颅内葡萄球菌性脑膜 炎的几率明显高于其他手术，而且所感染葡萄球菌对青霉 素类、头孢类
10、、大环内酯类等抗生素耐药明显，因而我们 建议对此类术后的颅内感染可经验性应用万古霉素、斯沃 治疗。 对于颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎乃至各种颅内细菌性 感染病人抗生素的应用时间均无理想的统一标准。 本组用药时间5d37d，平均17.08.1d。13例（43.3%） 用药1d后体温开始下降，24例（80%）用药12d后体温降至 正常，但期间体温仍有波动，考虑可能与合并G-菌感染、 感冒及对不同抗生素的反应等有关。 我们发现同一菌种在治疗过程中对同一药物的敏感性会发 生变化，同一患者同时感染不同葡萄球菌却不一定都是MSS 或MRS。 本组合并G-菌感染者耐药性多严重，说明多种细菌感染尤 其合并G-
11、菌感染是葡萄球菌多重耐药的一个危险因素。 3.3 腰蛛网膜下腔置管持续引流在颅脑术后颅内葡萄球菌性 脑膜炎治疗中的应用 腰蛛网膜下腔置管持续引流是治疗颅内感染的有效方法，本组32例均予 采用，效果理想，其优点有： 操作简便、易行, 减少了反复腰穿的痛苦； 可长期引流, 又可控制引流量, 易观察引流液的颜色 可随时留取脑脊液标本, 以便动态了解颅内感染的 发展情况 可局部应用抗生素及盐水冲洗。 我们根据临床情况, 制定了置管引流的适应证： 术后体温持续高于393d以上，而脑脊液白细胞 计数大于20106/L者; 连续3次以上腰穿脑脊液白细胞计数均大于 100106/L 或逐渐增高者。 总结本组病
12、例，腰蛛网膜下腔持续引流可能会遇到以下问题 ： 引流不畅 为最常见并发症。 引流过度 应控制脑脊液的引流量，以每日不超过 250ml为宜。 下肢疼痛 由于引流管刺激神经根所致。 感染 较少见。 颅内积气 少见。 3.10 关于脑脊液培养与术后颅内感染 脑脊液的获取应遵循无菌操作，以防污染等造成 误差。脑脊液量一般取2-4ml，置于无菌试管或培 养瓶内。标本采集后需要立即送检，以防细菌死 亡。 预防性抗生素的应用，能影响脑脊液培养结果和 培养阳性时间，因而细菌培养应在抗生素应用前 进行。 CSF培养需反复进行多次，以了解颅内感染葡萄球 菌的耐药性变化及培养情况，及时发现重复感染 或合并感染菌株，
13、指导治疗。 第一次CSF培养阴性，而症状体征明显者，需考虑 假阴性可能。 治疗过程中连续培养3次阴性后方可考虑停药，不 能根据一次培养阴性即排除颅内葡萄球菌或其他 细菌感染的可能 。 对于术后一段时间再出现的体温升高也应想到发 生颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 ，及早进 行CSF细菌培养。 抗感染有效性病例分析（一）抗感染有效性病例分析（一） 病例一 XXX,中年男性，36岁。胶质瘤切除术后10年，曾行放化疗。术后间断性突发意识 丧失。颅脑MRI示左额胶质瘤术后,于2013-1-20行左侧胶质瘤切除术5h。术后 第四天（2013-1-24）体温升高，脑脊液培养为表皮葡萄球菌，给予万古霉素 1
14、g/12h治疗。术后第五天体温升至39.3度，脑脊液培养为表皮葡萄球菌，继 续万古霉素治疗。最高体温一直39度左右，继续万古治疗。2013-2-2脑脊液 培养无细菌，但是体温仍然39度，考虑仍然颅内感染，继续抗感治疗。一直 到2013-2-10日体温仍然不稳定，并2013-2-10体温达到39.4度，改为斯沃 600mg/12h抗感染治疗，使用第二天体温降至38度，第四天（2013-2-14）体 温降至36度左右，脑脊液无细菌。2013-2-20患者体温正常，出院。 术后抗感染治疗轴术后抗感染治疗轴 3939 1.25 稳可信1g q12h 球 菌 阴性菌 体温仍较高，考虑 感染加重 加用倍能
15、1g q12h 1.26 停用倍能 2.1 2.11 停稳可信，换斯沃600g q12h 倍能1g q8h 2.4 停用倍能 2.18 2.19 停斯沃 脑脊液检查与体温单 万古霉素 斯沃 抗感染有效性病例分析（二）抗感染有效性病例分析（二） 病例二 XXX，中年男性，55岁，左耳听力下降伴耳鸣7年。患者7年前逐渐出现 左耳听力下降，并伴有间断性耳鸣,颅脑MR示：左听神经瘤。于2013- 2-18行左侧乙状窦后入路听神经瘤次全切除术，时间5.5h。术后第三 天（2013-2-21）患者自述头痛，体温升高。第四天（2013-2-22）体 温升至最高温39.1度，脑脊液培养结果为金黄色葡萄球菌，给予万古 霉素治疗，体温仍高。术后第五天（2013-2-23）改为斯沃，体温逐 渐下降，使用3天（2013-2-26）体温降至38度以下，脑脊液培养认为 金葡菌。2012-2-27患者刀口有淡黄色分泌物渗出，急症行头皮清创 缝合术2.5h。术后患者体温略高，继续斯沃抗感染治疗。2013-3-2至 2013-3-4均脑脊液培养为金葡菌，体温由38度左右降至37.5度，继续 斯沃治疗。2013-3-7脑脊液培养无细菌，体温正常，继续口服斯沃， 出院。 抗感染治疗轴抗感染治疗轴 4242 2.22稳可信1g q12h 球 菌 阴性菌 2.1日术前罗氏芬2g, 氨曲南1g
