完美医学课件类风湿.

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1、类 风 湿 关 节 炎 中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科 梁柳琴 类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的， 以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性 、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而 以2550岁的青壮年多见，女性发病率高于男 性23倍。 类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为 对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质 破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。 病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）： 1.遗传易感性：与HLADR4相关。HLADR4分子链的 第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响 RA的严重性和预后。 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类

2、 风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交 叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外， 在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒 的GAG蛋白。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性， 妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素 对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的 下丘脑垂体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应 性迟钝。 4.免疫学异常。 临 床 表 现 起病方式：多数病人（60-70%）为隐 匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起 病，还有部分（15-20%）介入两者之间 ，称为中间型。 关节表现：滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍 RA的靶关节

3、 - RA主要侵及周围小关节和大关节，以近 端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病 人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将 这三组关节称为RA的靶关节。 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等 。 呈对称性多关节炎。 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障 碍。 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈 畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。 RA 滑膜炎： * 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎 的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现 为肿胀和疼痛。 * 许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等 血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨 关节炎等。

4、RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点： 晨僵：RA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现 象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之 一； 远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节， 远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累 及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎； 中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主 者。 关节外表现： 关节外表现为RA病情严重或病变活动的征 象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之 前后出现。 (1) 类风湿结节： 15%-25% RA病人有类风湿结节，分为浅表 结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节 隆突部及经常受压处(肘部、关

5、节鹰嘴突、骶 部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不 等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严 重的全身症状的患者 (2) 类风湿血管炎： 病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床 表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成 ，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。 深部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼 疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组 织病等鉴别。 （3）胸膜和肺： 胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白 ，糖含量极低(通常1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)； 肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一， 可呈多发性，也可为单一的。少数结节

6、可出现坏死，形 成空洞。需注意与肺癌鉴别。 间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化 ，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐 加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X 线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或 网状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。 (4) 心脏： 少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心 包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的 常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类 风湿心包炎对激素多有较好的疗效。 心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖 瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗 塞。 (5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类） 原发

7、性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜 性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%50%)。 肾脏淀粉样变； 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起 膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有 ：(a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急性 肾小管坏死；(d)肾乳头坏死；(e)坏死性肾血管炎，继 发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。 (6) 其它： 贫血：是RA关节外最常见的症状，其发病率约为16%- 65%。典型的RA贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至 中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常与RA的 活动与否有关。缺铁性贫血约占RA贫血的25%。

8、 消化性溃疡：比较多见，可能与长期应用NSAIDs有关 。36% RA病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃 窦部，如发于60岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎 、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有 轻度或中度异常。 合并有肌肉损害比较多见，5% RA患者合并多发性肌炎 。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。 实验室与器械检查 1.类风湿因子（RF）： （IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF） 乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验 只显示IgM-RF，滴度120有临床意义，滴度与诊断 的特异性和疾病的严重性有正相关关系。 RF（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率70% ，所以临床上R

9、F阴性不能排除RA；而RF阳性也不一定 是类风湿关节炎，因为约5%的正常人可出现低滴度的 RF阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现RF阳 性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症 、混合性结缔组织病等。 在判断类风湿关节炎疗效时，RF滴度下降超过两 个倍数级，是治疗有效的指标之一。 酶联免疫吸附试验和放射免疫试验： 可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。 RA病人若RF阴性，病情往往较轻； 高滴度IgM-RF常提示病情较重； IgG-RF常与系统损害和类风湿血管炎有关； IgA-RF则与关节炎症的严重程度以及骨质破 坏有较强的相关性。 2炎症指标：血沉、C反应蛋白 3滑

10、液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高 （20007500/mm3左右），以中性粒细胞为主 ，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡 萄糖降低（低于血糖的50%），免疫球蛋白增 高，补体低下（低于血中补体的30%）。 4X线检查： 期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松； 期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊； 期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）； 期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸 形或错位，可伴病理性骨折。 在诊断RA时，需了解下列几点： (1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近 端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。

11、 (3)晨僵并非RA特有。 (4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA 。 (5)测定RF必须定量或半定量， RA活动性指标： （1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵45分钟； （4）关节压痛指数20； （5）ESR20mm/h （6）CRP20mg/L 上述6项中符合3项以上为活动期 治疗目标： 由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法 。当今治疗的目标着重在下列四点： 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛； 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏； 保持关节的正常活动功能； 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量 。 其中第2点是治疗的关键，若能控

12、制病情的发 展，其他三方面都会有相应的改善。 类风湿关节炎的内科治疗 * 70年代以前，用药混乱，无章可循； * 70年代后期形成了金字塔治疗模式； * 80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案； * 1989年金字塔治疗模式受到抨击； * 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑 制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。 非甾体抗炎药(NSAID) * 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状； * 但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的 免疫学指标； * 本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢 作用药或免疫抑制剂。 本类药物的使用原则： 应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作

13、用， 大量才发挥抗炎作用。 应根据病情个体化地选用药物。 不应联合并用两种以上NSAID。 应使用2-4周才能对药效作出评价。 环氧化酶存在两个异构体 COX1为构建型，主要合成生理需要的前列腺 素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌 流； COX2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进 炎症介质前列腺素的合成。 选用对COX1作用较小的药物可减轻胃肠道反 应和肾损害。 花生四烯酸 环氧化酶 前列腺素 炎症、疼痛 维护肾及 血小板功能保护胃、 十二指肠粘膜 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性 作用机制： 传统的NSAID X 花生四烯酸 COX-1 (基础性) COX-2 (诱导性) 胃肠道 肾 血小

14、板 发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞 (-) NSAID 非甾体抗炎药 前列腺素 前列腺素 环氧化酶（COX）有两种异构酶 COX-1 和 COX-2 糖皮质激素 (封闭mRNA的表达) (-) COX-2 特异性抑制剂 X COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康 等以抑制COX-1为主； 非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对 COX-1和COX-2的作用相近； 选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、 美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强； 特异性COX-2抑制剂： 西尔公司的Celecoxib （1998.12） 默沙东公司的Vioxx

15、（1999.6） 类固醇激素 具有较强的抗炎作用，只要正确使用， 不但可避免副反应，而且是治疗RA良药 。 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中 效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午 8时顿服。 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合 使用，作为过度性用药。 不合理使用激素 长期大剂量激素，副作用超过病变本身 。 全身性使用长效或超长效激素，易导致 下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑 制，使日后减药停药困难。 不合理使用激素包括：长时期使用中等 以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松 ，反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太 松）、康宁克通A、得宝松、利美达松等 。 甲氨喋呤 推荐治疗剂量每周7.5-15

16、mg； 已被认同为治疗RA的一线药； 采用联合化疗者，常以MTX为基础； 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能； 少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制 、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染 等， 补充叶酸可减少副作用。 柳氮磺胺吡啶 剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小 剂量，否则会出现明显胃肠道反应。 其它常见副作用包括头晕、全身不适等 ； 少见的副作用主要是特异性的超敏反应 ，且以后忌用； 少数男性出现暂时不育症，停药可恢复 。 近十年，在治疗RA的慢作用药中，SASP 逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少 。 抗疟药 包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹250mg 每日羟氯喹200-400mg， 起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250mg或 羟氯喹200mg，每周2-3次。