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1、结膜病 重庆医科大学第二临床学院 王茜 第一节 结膜炎总论 一、概述 1、结膜的解剖特点：按结膜所覆盖的解剖部位不同，分为 睑结膜、球结膜、穹窿结膜。 2、结膜的防御功能：结膜虽大部分暴露于外界，但眼表的 特异性和非特异性防护机制，如泪液的机械性冲刷、完整结 膜上皮的屏障、泪液中的抗体、溶菌酶等，具有一定的预防 感染和使感染局限的能力。 3、结膜炎（conjunctivitis）是最常见的结膜疾病。 二、病因 1、致病微生物所致 细菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌等 病毒：腺病毒、单纯疱疹病毒、微小RNA病毒等； 其他病原体：衣原体、支原体、真菌、寄生虫等。 2、非微生物性 物理刺激：如风
2、沙、烟尘、放射线、光电、电脑辐射 化学损伤：药品、酸碱、有毒气体、眼液中的防腐剂 3、其他原因 免疫性病变所致：如过敏性； 全身病变所致：如结核、梅毒、甲状腺疾病等 邻近组织炎症蔓延：如眼睑、泪器、鼻腔副鼻窦等 三、分类 1、按发病病因：感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身 疾病相关性等 2、按发病快慢：超级性、急性（短于3周）或亚急性、慢性 （超过3周）； 3、按结膜对病变反应的主要形态：乳头性、滤泡性、瘢痕 性结膜炎等。 四、临床表现 1、症状 常见症状为眼痒、异物感、烧灼感、分泌物增多等。 如出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊等，表明炎症可能累及角膜 2、体征 （1）结膜充血：指结膜血管扩张
3、，不伴有渗出和细胞浸润，是急 性结膜炎最常见的体征，应鉴别两种不同的充血类型。 结结膜充血睫状充血 充血来源睑动脉弓结膜后动脉角膜缘睫状前动脉 部位越近穹窿部越明显越近角膜缘越明显 形态网状、血管分枝多色 鲜红 放射状、血管分枝少 色暗红 移动性可随结膜移动不随结膜移动 肾上腺素点眼可迅速消退消退不明显 （2）分泌物：是各种急性结膜炎共有体 征,可根据不同致病因素而有所不同 细菌性：呈无定形的浆液、粘液或脓性； 过敏性：呈粘稠丝状； 病毒性：呈水样或浆液性 淋球菌性：大量脓性分泌物； 分泌物涂片、培养对明确致病原因有重要意义，也是结膜炎接 触传染的重要因素。 （3）球结膜水肿 炎性水肿：急性炎
4、症时血管扩张，渗出液进入疏松的结膜下 组织而成，重者可突出于睑裂之外； 回流受阻性水肿：各种原因导致静脉受损或淋巴回流受阻等 也可引起。 （4）结膜下出血 炎症性：常见于较严重的病毒性结膜炎，如腺病毒、肠道病 毒等。出血可呈点片状，分布于睑结膜或球结膜下； 其他原因：球结膜下血管破裂或其渗透性增加，亦可引起球 结膜下出血。 （5）乳头增生、滤泡形成 乳头头增生滤滤泡形成 分布睑结膜或角结膜缘上睑结膜，或下穹窿结 膜，或角结膜缘 外观扁平状或圆顶状，多为天鹅绒样 外观 ，大于1mm为巨大乳头 多为0.5-2mm，白色或灰 白色圆形隆起的外观 成因增生肥大的上皮皱叠或隆凸而成，为非 特异性体征 淋
5、巴细胞反应引起 特点中心有扩张的毛细血管到达顶端，成 轮辐状散开 中央无血管，小血管从其 边缘绕 行 常见病上睑：春季结膜炎，或结膜对异物刺 激的反应 下睑：过敏性结膜炎 病毒衣原体寄生虫等结 膜炎； 或为生理学改变 （6）伪膜和真膜 是由脱落的结膜上皮细胞、炎性浸润细胞、病原体和富 含纤维蛋白性的渗出物混合在一起，在结膜表面凝结而 成。通常位于睑结膜。 伪膜：位于结膜表面，容易除去，去除后上皮仍保持完整； 真膜：累及整个结膜上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血； 形成伪膜或者真膜，主要与炎症反应的程度有关，治疗时应尽可能除去 伪膜。 常见病原体：病毒性结膜炎最常见，其次可见于白喉杆菌、链球菌结膜
6、 炎、免疫性结膜炎等。 （7）耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的重要体征，可资 鉴别；也可以见于衣原体性、淋球菌性和各种可致肉芽肿性 结膜炎和泪腺炎的疾病。 （8）其他：在一些慢性或者特殊类型结膜炎，还可见结膜肉 芽肿、结膜瘢痕、结膜小泡、假性上睑下垂等体征 五、检查及诊断 1.临床检查:临床症状和体征是最基本、最重要的诊断依据,诊断时注意 了解流行病学资料。应注意结膜炎通常不会影响视力的特点,仔细进行 眼前段的检查,与其他结膜充血明显的疾病鉴别; 2.病原学检查:可明确病因,便于指导治疗,尤其是在疾病流行期间; 3.细胞学检查:结膜分泌物涂片检查炎症时的细胞反应情况,有助于区分 不同类型、不同
7、病因的结膜炎。 六、治疗 1、治疗原则：针对病因治疗，局部用药为主，必要时全身用药，急 性期禁忌包扎患眼。 2、治疗方法 滴眼液：最基本的给药途径。对于微生物性结膜炎，应选用敏感抗生素 或抗病毒眼药。滴药频度根据病情而定，病情严重可多种药物联用。 眼药膏：在结膜囊内可以保持较长时间，宜睡前使用； 冲洗结膜囊：当结膜囊内分泌物较多时，可用无刺激性冲洗液冲洗，注 意不要进入健眼； 全身治疗：严重的结膜炎，如淋球菌性、衣原体性、病毒性结膜炎等可 配合全身使用抗生素或抗病毒药物。应注意，任何全身治疗均不能替代 局部给药。 七、预后和预防 1.预后:绝大多数结膜炎不会影响视力,病程中无并发症,治愈后无后
8、 遗症。少数可能并发角膜炎而损害视力,严重或慢性结膜炎可能造 成睑球粘连、睑内翻倒睫、干眼症等后遗症。 2.预防:注意个人和集体卫生,急性期患者需隔离,严格消毒患者用过 的物品器具,预防交叉感染。 第二节 细菌性结膜炎 概述 1.当发现不同程度的结膜充血和结膜囊内成性、粘液性或粘胶性 分泌物时,应怀疑细菌性结膜炎(BaoterialConjunotivitis) 。 2.按发病快慢可分为超急性(24小时内)、急性或亚急性(几小时至 几天)、慢性(数天至数周) 。 3.按病情严重情况可分为轻、中、重度。 4.常见致病菌:金葡菌、肺炎链球菌、莫一阿双杆菌、淋球菌等 。 一、超急性细菌性结膜炎 1.
9、病因:奈瑟商属细菌(淋球菌或脑膜炎球茵) 。 成人淋球商主要通过生殖器-手-眼接触传染,新生儿主要是出 生时由产道感染 。 脑膜炎球菌感染主要为血源、性播散。 2.临床表现 (1)特点:潜伏期短,急性进展性病程,伴有大量腋性分泌物; (2)淋球菌性结膜炎 新生儿:潜伏期2-5天,常双眼同时受累,眼睑及结膜高 度水肿,可有伪膜形成,大量脓性分泌物自睑裂流出,形成“脓漏 眼”。常有耳前淋巴结肿大压痛, 重者可并发角膜溃疡甚至眼内 炎, 或并发其他部位化胶性炎症; 成人:潜伏期10小时至2-3天不等,症状相对 较轻, 但仍以大量脓性分泌物为主要特点 。 (3)脑膜炎球菌性结膜炎:多为儿童,双眼受累,
10、潜伏期更短,重者可 发展至化脓性脑膜炎而危及生命。 二、急性或亚急性细菌性结膜炎 1.病因:主要致病菌为肺炎链球菌,儿童则为流感嗜血杆菌 型。 2.临床特点:潜伏期1-3天,双眼同时或先后发病, 3天后达高 潮。传染性强,多发于春秋季节。病情较重者可出现结膜下出 血,部分可出现f为膜、并发角膜炎,或全身症状。 三、慢性结膜炎 1.病因: 由急性炎症治疗不当演变而成 毒力不强的菌类感染 不良环境刺激,或周围组织炎症 常见病原体:金黄色葡萄球菌、莫一阿菌等 2.临床特点: 进展缓慢,持续时间长 症状多样:眼痒、干涩、异物感、视疲劳等 体征:充血轻、险结膜增厚、粘液性或泡沫状分泌物 四、细菌性结膜炎
11、的诊断治疗 1.诊断:根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片等可以诊断; 必要时可配合细菌培养以明确病因、指导治疗。 2.治疗 原则:去除病因、抗感染治疗、多种治疗方式结合,切勿包扎患眼; 局部治疗: 分泌物多时可行结膜囊冲洗;充分滴用有效的抗生素眼 液、 眼膏,注意用药频度; 全身治疗:对严重感染,奈瑟菌性结膜炎等,应及时使用足量抗生素 。 第三节 衣原体性结膜炎 1.病因:沙眼衣原体(D-K型) 。通过性接触或手-眼接触传播 到结膜,也可在游泳池间接传播,新生儿也可在经产道分娩时 感染。 2.临床表现 成人:潜伏期1-2周,症状可轻可重,但结膜体征明显: 以乳头增生和滤泡形成为主其结膜肥厚和滤
12、泡可持续存 在3-6个月。可有结膜瘢痕,但无角膜瘢痕。可伴其他部位衣原 体感染 ； 包涵体性结膜炎 新生儿:潜伏期为生后5-14天,有胎膜早破者生后1天 即可出现,多为双眼,大量脓性分泌物,持续2-3月后可 出现白色光泽滤泡, 重者可有伪膜形成及芥末斑痕化, 并可有角膜瘢痕及新生血管出现,可伴全身其他部位 衣原体感染。 3.诊断:根据临床表现容易诊断。 实验室检查:在结膜上皮的胞浆内检出嗜碱性包涵体,有助于鉴别诊断。 4.治疗:强调局部治疗与全身治疗结合。 5.预防 加强卫生宣教; 提高产前护理质量,加强生殖道衣原体感染的控制和治疗; 药物预防:如1%硝酸银、0.5%红霉素、2.5%聚烯吡酮碘
13、等。 第四节 病毒性结膜炎 一、腺病毒性结膜炎 概述:是一类重要的病毒性结膜炎,不同型别的腺病毒可引起不 同表现的病毒性结膜炎,而同样表现的结膜炎； 也可由不同型别的病毒所引起。病变主要表现为急性滤泡性结 膜炎,常合并角膜病变,传染性强。 主要有以下两种类型 流行性角结膜炎 流行性出血性结膜炎 1、流行性角结膜炎 (1)病因:腺病毒8、19、29、37型引起。潜伏期5-7天; 传染性强。 (2)临床表现:起病急、症状重、双眼发病,累及角膜,常伴全身症状; 症状:充血、疼痛、畏光、水样分泌物; 体征:眼睑结膜水肿, 48小时内出现滤泡和结膜下出血; 伪膜形成,可致扁平瘢痕及睑球粘连; 角膜上皮损
14、害, 可逐渐形成上皮及上皮下浸润 。 全身表现:常出现耳前淋巴结肿大压痛,儿童可有发热咽痛、中耳炎、 腹泻等。 流行性角结膜炎 (3)诊断:根据典型临床表现可以诊断。结膜刮片可见 大量单核细胞, 伪膜形成时中性粒细胞增多,培养可 分离出病毒。 (4)治疗 局部冷敷及血管收缩剂, 可减轻症状; 抗病毒药物及抗生素; 糖皮质激素:出现严重伪膜或膜、上皮或上皮下角 膜炎引起视力下降时, 可在严格掌握使用时间、频度下使用; 2、咽结膜热 (1)病因:腺病毒3, 4, 7型引起; (2) 临床表现:以急性滤泡性结膜炎伴上呼吸道感染和 发热为特征,发热较其他病毒性结膜炎多见且为高热 结膜和角膜病变相对较轻
15、, 有自限性; (3)诊断:依据临床表现 (4)治疗:同流行性角结膜炎 二、流行性出血性结膜炎 是一种爆发流行的自限性眼部传染病, 可大面积迅速流行，又称 “阿波罗11号结模炎” 1.病因: 70型肠道病毒 2.临床表现:潜伏期短； 18-48小时; 眼痛、畏光、流泪、异物感等 可伴发热、肌肉痛等全身表现 结膜下出血,从上方球结膜向下蔓延。 多有滤泡形成,伴上皮性角膜炎和耳前淋巴结肿大 少数可发生前葡萄膜炎 。 3.诊断:根据临床表现:急性滤泡性结膜炎,同时有显著的结膜 下出血、耳前淋巴结等。 4.防治:同流行性角结膜炎,有自限性。 第五节 免疫性结膜炎 1.病因:尚不明确,可能与花粉敏感、微
16、生物蛋白质成分、动 物皮屑羽毛等有关。其发病机制与体液免疫和细胞免疫均有 关。 2.临床表现:春季节发病率高,典型症状为眼部奇痒难忍,夜间 症状重,可有家族过敏史。分3种类型 春季角结膜炎 (1)睑结膜型: 特点是险结膜呈粉红色, 上险结膜巨大乳头扁平 呈铺路石样排列; (2)角结膜缘型: 角膜缘可见黄褐色或污红色胶样增生,以上方 角膜缘明显; (3)混合型:同时出现上述两型所见。 (4)角膜病变:各型均可发生,表现为弥漫性上皮性角炎, 可形成盾形无菌性上皮损害(“春季溃疡”) ,角膜上 方还可见徽小血管翳, 但极少见全周血管化 。 3.诊断:男性青年好发,有明显季节性,反复发作; 眼部奇痒难忍; 上险结膜乳头增生呈扁平的铺路石样或角膜缘部胶样增生; 结膜
