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1、基土检验批质量验收记录 03010101 工程名称分部（子分部）名称分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位施工依据施工方案验收依据建筑地面工程施工质量验收规范GB50209-2010验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1基土土料第4.2.5条/检验合格，见报告单2类建筑基土的氡浓度第4.2.6条/检验合格，见报告单3基土密实剂压实系数第4.2.7条/ 检验合格，见报告单一般项目1表面平整度15m3 / 3抽查3处，全部合格100% 2标高0，-50mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 3坡度2/1000L且30mm3 /
2、 3抽查3处，全部合格100% 4厚度2/10H且20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 施工单位检查结果 符合要求专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论合格专业监理工程师：年 月 日 灰土垫层检验批质量验收记录 03010102 工程名称分部（子分部）名称分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位施工依据施工方案验收依据建筑地面工程施工质量验收规范GB50209-2010验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1灰土体积比设计要求：/检验合格，见报告单一般项目1灰土材料质量第4.3.7条/检验合格，见报
3、告单2表面平整度10m3 / 3抽查3处，全部合格100% 标高10mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 坡度2/1000L且30mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 厚度2/10H且20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 施工单位检查结果 符合要求专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论合格专业监理工程师：年 月 日 砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录 03010103 工程名称分部（子分部）名称分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位施工依据施工方案验收依据建筑地面工程施工质量验收规范GB50209-2010验收项目设计
4、要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1砂和砂石质量第4.4.3条/抽查3处，全部合格2垫层干密度（或入贯度）设计要求/检验合格，见报告单一般项目1垫层表面质量第4.4.5条3 / 3抽查3处，全部合格100% 2表面平整度15m3 / 3抽查3处，全部合格100% 标高20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 坡度2/1000L且30mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 厚度2/10H且20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 施工单位检查结果 符合要求专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论合格专业监理工程师：年 月 日 碎石垫层和碎砖垫层
5、检验批质量验收记录 03010104 工程名称分部（子分部）名称分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位施工依据施工方案验收依据建筑地面工程施工质量验收规范GB50209-2010验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1材料质量第4.4.3条/抽查3处，全部合格2垫层密实度设计要求/ 一般项目1垫层表面质量第4.4.5条3 / 3抽查3处，全部合格100% 2表面平整度15m3 / 3抽查3处，全部合格100% 标高20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 坡度2/1000L且30mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 厚
6、度2/10H且20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 施工单位检查结果 符合要求专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论合格专业监理工程师：年 月 日 三合土垫层和四合土垫层检验批质量验收记录 03010105 工程名称分部（子分部）名称分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位施工依据施工方案验收依据建筑地面工程施工质量验收规范GB50209-2010验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1材料质量第4.6.3条/证明文件齐全，通过进场验收2体积比设计要求/检验合格，见报告单一般项目1表面平整度15m3
7、 / 3抽查3处，全部合格100% 2标高20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 3坡度2/1000L且30mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 4厚度2/10H且20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 施工单位检查结果 符合要求专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论合格专业监理工程师：年 月 日 炉渣垫层检验批质量验收记录 03010106 工程名称分部（子分部）名称分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位分包单位项目负责人检验批部位施工依据施工方案验收依据建筑地面工程施工质量验收规范GB50209-2010验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽
8、样数量检查记录检查结果主控项目1材料质量第4.7.5条/抽查3处，全部合格2垫层体积比设计要求/检验合格，见报告单一般项目1垫层与下一层粘结第4.7.7条3 / 3抽查3处，全部合格100% 2表面平整度10m3 / 3抽查3处，全部合格100% 3标高10mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 4坡度2/1000L且30mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 5厚度2/10H且20mm3 / 3抽查3处，全部合格100% 施工单位检查结果 符合要求专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日监理单位验收结论合格专业监理工程师：年 月 日 水泥混凝土垫层和陶粒混凝土垫层检验批质量验收记录
