人伤案件管理——山东分公司.

《人伤案件管理——山东分公司.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人伤案件管理——山东分公司.（140页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、责任精细 2011年年中系统工作会议材料 山东分公司山东分公司 赵俊芝赵俊芝 20122012年年5 5月月 一 二 车险人伤案件管理 意健险案件管理 车险人伤考核指标管控措施 车险人伤案件常见问题 车险人伤案件立案操作规范 意健险理赔应注意的问题 意健险风险点 意健险案件欺诈模式 1 2 1 2 3 3 目目 录录 3 中华保险 4 明确目标 激励考核 熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考 核标准； 了解考核指标统计口径； 配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损 人员，保证人伤案件查勘质量； 定期通报各项考核数据，发现问题，及 时采取措施解决； 配齐人员 数据通报 制定相关人员绩效考核办法，确

2、保各项措施 落实到位，力争各项考核指标顺利达标。 一、车险人伤考核指标管控措施 车车 险险 人人 伤伤 管管 理理 严格考核车险当期立案绝对、相对估损偏差率，提高车险未决 估损充足性。减少人为原因导致估损严重偏差的现象。3日内 车险及时立案率90%的分公司不参与考核，此项计零分。同 时，重点考核受托车险双代案件立案估损偏差。（考核区间分 为上半年和下半年） 涉及人伤车险立案绝对估损偏差率35%；非人伤车险立案 绝对估损偏差率20%；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1% ，每项最高扣5分；车险立案相对估损偏差率2%为满分； 偏差每高于1%扣2分，不足1%按1%，最高扣5分；受托车险 双代案件估损

3、偏差率50%，扣0.5分/每件，最高扣5分； 该项最高扣15分。（当期报案，剔除零结案） 考核要求考核要求 考核标准考核标准 数 据 考 核 车险立案绝对估损及相对估损偏差率（15分） 考核指标 车险人伤考核指标 这是能够真实体现查勘员专业技能、查勘质量的一项关键指标。总公 司将重点考核车险当期查勘绝对、相对估损偏差率，提高车险未决估 损充足性，提升真实的现场查勘率。调度任务涵盖车损、物损、人伤 ，查勘员在预估此项损失时，要注意严格区分。车险赔案涵盖车损、 物损、人伤，查勘员在预估此项损失时，注意区分标的（考核区间分 为上半年和全年）。同时，重点考核受托车险双代案件查勘估损偏差 （考核区间分为

4、上半年和下半年） 。 车险查勘绝对估损偏差率=（核损金额-第一次查勘估损金额）/核损 金额40%为满分；偏差每高于3%扣1分，不足3%按3%计算，最高扣5 分；车险查勘相对估损偏差率5%为满分；偏差每高于1%扣1分，不 足1%按1%计算，最高扣5分；受托车险双代案件估损偏差率（剔除零 核损）50%，扣0.5分/每件，最高扣5分；该项最高扣15分。(当期 出险） 当期车险查勘估损偏差率（15分） 考核要求考核要求 考核标准考核标准 监 测 指 标 考核指标 车险人伤考核指标 该项指标是车险立案估损准确与否的关键，也是预防、识破人伤骗保 的重要环节。上述两项指标的制定相比服务年更加严格，目的更加明

5、 确，今年理赔部继续加大人伤跟踪估损的考核力度及管控，实时通报 人为原因所致估损偏差较大的赔案。当期人伤跟踪及时率90%的分 公司不参与考核，此项计零分（考核区间分为上半年和全年） 。同 时，重点考核受托车险双代案件人伤跟踪估损偏差（考核区间分为上 半年和下半年） 重点考核当期车险赔案(当期出险）首次人伤跟踪估损与核损之间的 绝对、相对估损偏差率，两项分别考核各占10分。人伤跟踪绝对估损 偏差率=（核损金额-首次人伤跟踪估损金额）/核损金额30%为满分 ，偏差每高于3%扣1分，不足3%按3%计算，最高扣5分；车险人伤跟踪 相对估损偏差率10%为满分；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%计算 ，

6、最高扣5分；受托车险双代案件估损偏差率（剔除零核损）50%， 扣0.5分/每件，最高扣5分。(当期出险） 当期车险人伤跟踪绝对及相对估损偏差率（15分 ） 考核要求考核要求 考核标准考核标准 监 测 指 标 考核指标 车险人伤考核指标 * * 考核指标统计口径 1、指标统计区间：立案估损偏差率统计报案时间在2012.1.1至 12.31之间的案件（包括补报案案件）；跟踪估损偏差率统计出险时间 在2012.1.1-12.31之间的案件。 2、估损偏差率：立案估损偏差率只统计当期结案的案件，跟踪估 损偏差率只统计当期核损通过的案件（来源：系统公共报表），当期 未结案、未核损通过案件不进入指标考核。

7、 3、涉及人伤车险立案偏差率：是统计所有有人伤任务的案件（包 括有车损、物损的案件）。 4、绝对和相对估损偏差率：高估和低估造成的偏差金额都进入 绝对偏差率考核。高估和低估造成的偏差金额正负相抵后进入相对 偏差率考核。 5、已决赔款中费用类赔付金额不进入立案估损偏差率指标考核。 6、3天及时立案率统计所有在当期立案的车险案件（包括之前出险案件） 7、人伤跟踪及时是指（案件调度时间-首次人伤跟踪估损金额录入系统时 间）96小时 9 明确目标 激励考核 熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考 核标准； 了解考核指标统计口径； 配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损 人员，保证人伤案件查勘质量； 定期通

8、报各项考核数据，发现问题，及 时采取措施解决； 配齐人员 数据通报 制定相关人员绩效考核办法，确保各项措施 落实到位，力争各项考核指标顺利达标。 一、车险人伤考核指标管控措施 车车 险险 人人 伤伤 管管 理理 2011年“理赔服务年”考核细则 考 核 内 容 检查人伤案件岗专业人才引 进，分公司至少2人，中支（支 公司）按每月每80个左右人伤案 件配备一名人伤调查员；重点关 注人伤调查跟踪频率和实际效果 ；人伤案件管控措施，考核人伤 赔案跟踪人员有效跟踪情况、系 统输入情况，核定医核人员对人 伤赔案的处理方式方法。根据总 公司人伤案件专项管理办法检查 评分。（考核区间分为上半年和 下半年）

9、考 核 标 准 分公司医核人员配备不达标 扣2分、中支公司医核人员配备不 达标扣1分，没有人伤案件台账扣 2分。考核人伤估损实务规则执行 情况，抽查1月份之后出险的车险 赔案，伤者入院治疗的没有及时 有效跟踪，收集资料不全每案扣1 分，人伤案件未经人伤岗跟踪就 立案，每案扣1分，跟踪信息没有 输入系统或输入不全每案扣1分， 弄虚作假每案扣2分。 一、车险人伤考核指标管控措施 * * 明确目标 二一二年理赔部工作指导意见 4深化人伤案件的管理 近年来，理赔部一直将加强人伤案件 的管理作为理赔管理的重中之重，虽然也 取得了一些成绩，但远没有达到预期目标 。2012年理赔部将着重解决三个方面的问 题

10、： 一是每笔人伤案件必须参与跟踪调查 不管案件何时发生、何地发生，只要 接到有关人伤的报案后，必须要进行人伤 跟踪调查或安排复勘。尤其对于是否构成 保险责任、误工费、护理费、今后治疗费 、被抚养人生活费以及残疾赔偿金等应该 作为人伤跟踪调查的重点。 二是分公司和中支公司必须建立专职的人 伤跟踪、核损队伍 实践证明，人伤案件具有专业性强、赔款 占比大的特点，如果没有专职的人伤跟踪、核 损队伍，对人伤案件的处理只能疲于应付。建 立专职的人伤跟踪、核损队伍势在必行。对于 无法引进专业人才的公司，一定要坚持自己培 养，但前提必须是专职。 三是加大对人伤案件的检查力度 理赔部将对于人伤跟踪不及时、人伤关

11、键 信息未调查、人伤损失项目认定不准确、估损 偏差率大的案件加大处罚的力度。 一、车险人伤考核指标管控措施 12 明确目标 激励考核 熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考 核标准； 了解考核指标统计口径； 配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损 人员，保证人伤案件查勘质量； 定期通报各项考核数据，发现问题，及 时采取措施加以解决； 配齐人员 数据通报 制定相关人员绩效考核办法，确保各项措施 落实到位，力争各项考核指标顺利达标。 车车 险险 人人 伤伤 管管 理理 一、车险人伤考核指标管控措施 13 “每日必看”数据通报 数据是正确决策的依据，通过每日考核数 据通报，能及时发现工作过程中存在的问题

12、， 并立即采取措施加以遏制，避免问题再次发生 。 每月下发“理赔情况分析” 转发总公司理赔部每月下发的全系统理赔情况通报， 了解掌握各分公司的理赔情况； 分公司客服中心每月下发的全省理赔情况分析，分析 全省及各中心支公司的理赔情况； 客服中心人伤法务科每月下发人伤法务数据报表，并 对全省人伤岗人员的工作情况进行排名。 一、车险人伤考核指标管控措施 14 明确目标 激励考核 熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考 核标准； 了解考核指标统计口径； 配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损 人员，保证人伤案件查勘质量； 定期通报各项考核数据，发现问题，及 时采取措施解决； 配齐人员 数据通报 制定相关人

13、员绩效考核办法，确保各项措施 落实到位，力争各项考核指标顺利达标。 车车 险险 人人 伤伤 管管 理理 一、车险人伤考核指标管控措施 15 绩效考核 班子成员绩效考核办法； 分管理赔总经理绩效考核办法； 客服经理绩效考核办法； 理赔人员绩效考核办法； 查勘人员罚则； 质检。 要想保证各项制度、措施落实、执行到位，就必须有 切实可行的绩效考核办法做后盾。 一、车险人伤考核指标管控措施 16 目前，大部分专职的人伤岗人员都集中在分公 司和中支公司，而大量的人伤案件却发生县支公司 ，专业知识的欠缺和人伤案件处理的复杂性需要专 业的人员及时指导和监督。 人伤岗人员不能只对自己处理的案件负责，还 要对全

14、市的人伤案件包括系统录入进行审核把关， 发现问题及时要求整改。 监督指导 共同提高 中支人伤岗人员必须对全市人伤案件负总责 一、车险人伤考核指标管控措施 u人伤案件现场查勘（复勘）不到位 u未作人伤查勘就立案 u立案环节把关不严 u重大疑难人伤案件有效跟踪次数少 u人伤跟踪不掌握要点，预估偏差大 u不注重系统操作 常 见 问 题 二、车险人伤案件常见问题 道路交通事故造成人 员伤亡，大多先抢救伤者 ，后进行报案，再加上人 伤案件都要求报交警处理 ，所以查勘人员接到调度 后一般直接到医院进行人 伤调查和跟踪，而忽视现 场的查勘或复勘。 责任（保险责任、事故责任 ）界定不准确； 拒赔案件无法及时发

15、现 ； 小额人伤快赔案件执行 不到位； 立案后新增人伤任务。 （一）人伤案件现场查勘（复勘）不到位 二、车险人伤案件常见问题 保 险 责 任 界 定 不 准 确 （一）人伤案件现场查勘（复勘）不到位 查勘报告 二、车险人伤案件常见问题 交警 认定书 系统定损 金额 二、车险人伤案件常见问题 交警调解保户赔付20万 立案金额 交强险赔付 保 险 公 司 只 赔 交 强 险 该案拒赔金额79568元，人伤立案估损偏差率130.41% 肇事逃逸-商业险不属保险责 任 二、车险人伤案件常见问题 案例案例 事 故 责 任 界 定 不 准 确 二、车险人伤案件常见问题 此案交警认定 标的车负全部 责任，立

16、案人 员是按主要责 任立案，导致 立案估损偏差 率为34.45%。 调查报告、询问笔录和事故证明 非现场报现场报 案 2、拒赔赔案件不能及时发现时发现 二、车险人伤案件常见问题 系 统 跟 踪 情 况 况 治疗情况 二、车险人伤案件常见问题 住院 病历 记录 和 报案 出险 经过 不符 二、车险人伤案件常见问题 拒赔奖励刑警人员 二、车险人伤案件常见问题 此车只保交强险，车上人员受伤不属保险责任，所以变更伤者身份报案。 该案提交分公司审核后发现问题退回，通过和刑警合作拒赔。 3、车险小额人伤快赔案件执行不到位 车险小额人伤概念 u车险小额人伤案件：是指在 机动车辆保险责任范围内，被 保险人或第三者因保险事故受 到轻微伤害，无需住院治疗， 或伤者同意不住院治疗，一次 性定损金额在5000元以下的车 险案件。 u现场一次性处理的协商金额 不得超过2000元； u各分公司可以根据人伤跟踪 岗专业技能及素质的要求再