东莞医保政策解读幻灯片

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1、东莞医保政策解读 常安医院 二O一四年三月 第一篇 政 策 第二篇 就医管理 医保政策目录 1.社保范围 2.参保人范围 3.东莞医保特点 4.参保人可享受医疗待遇范围 5.基本医疗保险待遇标准 6.补充医疗保险待遇 7.大病医疗保险待遇 东 莞 社 保 范 围 东莞社保含有五险一金 n医疗保险 n生育保险 n工伤保险 n养老保险 n失业保险 n住房公积金 东莞市参保人范围 n本市用人单位的在职职工 n本市灵活就业人员 n本市户籍的城乡居民 n大中专院校（含非本市户籍）在校学生 n按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员 。 东 莞 医 保 特 点 1.之前东莞市社会基本医疗保险分职工基本医疗

2、保险和农（ 居）民基本医疗保险。这两种医疗保险分别覆盖不同人群 ，在具体的的筹资标准上也有不同。2008年7月1日开始， 东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，包括统一制度、 统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。 2.2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一， 在不增加医疗保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗 保险，就可以享受生育险待遇，不受参保人户籍限制。 3.东莞医疗保险以当年1月1日至当年12月31日为一个医疗保 险年度（以下统称“年度”）。 特定 门诊 普通门 (急)诊 参保人享受的医疗待遇范围 所有参保人 住院 医疗 大病 医疗 参保人待遇标准 1.参保人连续参保并足

3、额缴费满2个月，从第三个月起可按规定享 受住院、大病医保、特定门诊及社区门诊基本医疗保险待遇。 2.达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴 费年限规定的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。 3.2011年7月1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最 高支付限额15万元提高到20万元 4.符合参保条件的新生儿在出生7个月内参保并足额缴费的，从出 生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本 医疗保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待 遇。 参保人待遇标准 5. 2013年10月，参加社会基本保险的参保人，同时参加大病 医保，参保单位及参保人不需另行缴

4、费。实施大病医保后 ，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度 最高可达50万元。 6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保 人也可享受社区门诊报销待遇。 7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连 续参保并足额缴费满十二个月，第十三个起可按规定享受 生育医疗费用待遇。剖腹产3500元，正常分娩2000 元。 参保人待遇标准 连续连续 参保缴费时间缴费时间 住院及特定门诊门诊 社区门门 诊诊 生育医 疗费疗费 用 基本险险最高支付 限额额（元/年） 大病保险险最 高支付限额额 （元/年） 满满2个月不足6个月1万 10万 按比例支 付，不 设设限额

5、额 顺产顺产 2000元 ，剖腹 产产3500 元。 满满6个月不足12个月2万15万 满满12个月不足24个月5万 20万 满满24个月不足36个月10万 25万 满满36个月以上20万 30万 医疗保险基金年度最高支付限额： 参保人待遇标准 市内外 起付标准 医院等级 市内医院 市外医院 市外急诊 三级 1300元 2000元参照市内二 级医院标准 ：800元 二级级 800元 1500元 一级 500元 1000元 住院医疗费起付标准： 参保人待遇标准 基本医疗费 统筹基金支付比例 一级二级 三级 市内市外 起付标准以上不足或等于5万元 95%90%85%80% 5万元以上、不足或等于1

6、0万元 75%70%65%60% 10万元以上，15万元 55%50%45%40% 1515万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于2020万万 45%40%35%30% 基本医疗保险支付比例： n参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月，从第七 个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从 缴费当月起可享受医保个帐待遇。 n生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工 ，一次性支付生育津贴1500元；已领取独生子女证的，再 一次性支付独生子女津贴800元；已领取独生子女证的参保 男职工，一次性支付假期工资津贴280元。 补充医疗保险待遇 补充医疗保险待遇 n补充医疗保险可享受

7、住院分段补助、超基本医疗 保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（ 补充病种）待遇。 n特定门诊待遇：住院补充医疗保险特定门诊实行 病种管理和限额支付，支付比例为75%，符合享受 退休基本医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过 该特定门诊病种年度的支付限额。 ( (按月领取养老金人员各段支付比例相应增加按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%5%） 基本医疗费统筹基金支付比例 一级二级三级 市内市外 起付标准以上不足或等于5万元 95%90%85%80% 5万元以上、不足或等于10万元 75%+20% 70%+20%65%+20%60%+20% 10万元以上，15万元 55%+30% 50

8、%+30%45%+30%40%+30% 1515万元以上、不足或等于万元以上、不足或等于2020万万 45%+40% 40%+40%35%+40%30%+40% 20万以上不足或等于30万的 85%80%75%70% 30万以上万70%65%60%55% 综合医疗保险（含补充险）支付比例： 参保人待遇标准 补充医疗保险待遇 序号病种名称 年度基本医疗疗 费费限额标额标准（元） 1慢性肾肾小球肾肾炎4000 2冠心病（缺血性心肌病型）4000 3冠心病（反复发发作的心绞绞痛或心肌梗塞）6000 4心脏脏瓣膜替换术换术 后6000 5各种心脏脏疾病导导致的慢性心力衰竭（心功能级级及以上）6000

9、6糖尿病（空腹血糖7.0MMOL/L或餐后2小时时血11.1MMOL/L)6000 7肝硬化（失代偿偿期）6000 8慢性阻塞性肺气肿肿并反复肺感染6000 9慢性病毒性肝炎（伴肝功能损损害）6000 10高血压压2级级及以上（伴有心、脑脑、肾肾或血管损损害）6000 11 脑脑血管疾病（脑脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脑血栓形成、脑脑栓塞 ）及颅脑颅脑 内占位性病变变后遗遗症期 6000 补充医疗保险特定门诊病种： 大病医疗保险待遇 n大病保险 是指由本市社会基本医疗保险延伸 出来，对参保人因患重大疾病超出社会平均承 受能力的经济负担给予再次补偿，或对参保人 因意外伤害而产生的医疗费用按规定给予

10、补偿 的一种机制。 n起付标准：参保人年度内自付的医疗费用（扣 除不纳入计算起付标准的费用）3.5万元。 大病医疗保险待遇 自付合规规医疗费疗费 用支付比例 超过过起付标标准3.5万，不足或等于10元60% 超过过10万元，不足或等于30万元70% 大病支付金额=自付的合规医疗费用（起付 标准以上）支付比例 n大病医保支付比例： 第二篇 医疗管理 医疗管理目录 1.东莞医保管理须知 2.门诊就医管理 3.入院就医管理 4.出院管理 5.转院管理 6.三大目录标识 7.考核标准 东莞医保管理须知 n定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职 责及有关规定提供基本医疗服务，因病施治 、合理检查、合理

11、治疗、合理用药。 n医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向 转诊转院制度。 l疾病基本医疗费用； l意外事故基本医疗费用（违法违纪及应由他方承 担的费用除外）； l属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医 疗服务设施范围和支付标准（“三大目录”）规定 的基本医疗费用。 医保统筹基金的支付范围 东莞医保管理须知 药 品 目 录 诊 疗 项 目 医疗 服务 设施 范围 东莞医保管理须知 “三大目录”为 东莞医保管理须知 n在境外就医的； n属于工伤保险支付范围的； n应当由公共卫生负担的； n应当由第三人负担的； n国家和省规定的其他不予支付的项目，其中有： 1.医疗服务项目类：挂号费、各种特诊费

12、、院内外会诊费、 病历工本费、各项资料费及资料复印费等； 2.生活服务项目和服务设施费用： 各种交通费、急救车费； 生活用品类费用：如空调费、电视费、食具、口杯等； ； 医保统筹基金不支付的范围 东莞医保管理须知 服务项目类费用，如：陪护费、护工费、洗理费 、尸体料理费等； 住院期间请假空占床位所发生的医疗费、留观费 ； 文娱活动费以及其他特需生活服务服务费用。 3.非疾病治疗项目类：各种美容、整形项目；各种 矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目；各种健 美治疗项目；各种保健行的诊疗项目；各种医疗 咨询、健康预测；各类事故鉴定费用等。 东莞医保管理须知 4.医技诊疗及医用材料类 应用正电子发射断

13、层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定 向治疗术、人体生命信息诊断仪、升白细胞治疗 仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 医疗机构免责性检查化验项目。 应用脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑 诊断仪、微循环检查仪、多功能锻炼仪等仪器的 各种物理治疗与康复项目费用。 各种康复治疗器械，如:助听器、健脑器等； 东莞医保管理须知 各种保健、按摩、检查的器械：如按摩器、轮椅等； 物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、非一次性 使用的材料和使用医疗仪器的费用； 5.疾病治疗项目类 各类器官或组织移植的器官源、组织源（烧伤病人皮肤移 植除外）除肾脏、心脏瓣膜

14、、角膜、皮肤、血管、骨、骨 髓、神经、肌腱移植外的其他器官或组织移植； 气功疗法、音乐疗法、体疗、手法推拿按摩治疗、平衡医 学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗等辅助性治疗项目 费用。 医保统筹基金部分支付的范围 （一）医技诊疗类 1.检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算： n单价400元以下（含400元）的，个人自付比例为0； n单价400元以上-1100元（含1100元）的，个人自付20%， n单价在1100元以上-5000元（含5000元）的，仅对补充医疗保 险参保人给予补偿，个人自付30%； n1000元以上项目限三级医院支付。 n5000元以上的项目社会保险基金不予支付。 东莞医

15、保管理须知 2.化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算： n单价150元以下（含150元）的，个人自付比例为0； n单价150元以上-350元（含350元）的，个人自付20%； n单价350元以上-1000元（含1000元）的，仅对补充医疗 保险参保人给予补偿，个人自付30%。 n1000元以上的项目社会保险基金不予支付。 3.诊金或诊察费住院每天限额为3元，限额以内的部分按社 会保险基金有关规定支付。 4. 检查化验过程中的各类加收费用，个人自付 30% （补充 医疗保险参保人自付 10% ）。 东莞医保管理须知 东莞医保管理须知 （二）治疗项目类 1.使用立体定向放射装置（-刀、x-刀

16、）、光子刀、心 脏激光打孔、医疗直线加速器等大型医疗设备的治疗 ，以及进行抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等发生 的费用，个人自付30%（补充医疗保险参保人个人自 付10%）。 2. 住院进行高压氧治疗的基本医疗费用，个人自付30% （补充医疗保险参保人个人自付10%）。 特定门诊高压氧治疗，不纳入社会保险基金支付范 围。 东莞医保管理须知 3.进行肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、神经、肌腱等 移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、冠脉 造影、各种介入手术和射频治疗等发生的基本医疗费用，个人 自付30%（补充医疗保险参保人个人自付10%）。 4.使用血液及成份血（除血液制品）的费用，个人自付30% （补充医疗保险参保人个人自付10%）。 5.非保健性康复、理疗项目（不包括颈、腰椎牵引、激光、 电灼、冷冻以及针灸、拔罐、穴位埋线、穴位注射、点刺、电 针）的基本医疗费用，个人自付60%（补充医疗保险参保人个 人自付20%）。 6.治疗过程中的各类加收费用，个人自付60%（补充医疗保 险参保人个人