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1、中国医科大学 硕士学位论文 胃液细菌培养在重症SIRS患儿的临床意义 姓名：赵光侠 申请学位级别：硕士 专业：儿科学 指导教师：袁壮 20040301 中文摘要 前言 自上世纪7 0 年代末有的学者提出“肠道细菌移位”致“肠源性内毒素 血症”以来，胃肠道在全身炎症反应综合征( s y s t e m i ci n f l a m m a t o r yr e s p o n s e s y n d r o m e ，s H 玛) 的发生、发展中所起的作用，引起了医学界的高度重视。 本研究旨在通过对重症S I R S 患儿胃液细菌培养、血培养结果的观察，探讨 在S I R S 的发生、发展中，胃
2、肠道细菌移位和胃液菌群变化的情况，初步掌握 重症S I R S 患儿的胃肠道菌群变化规律，为临床提供理论依据。 资料与方法 病例组选择2 0 0 2 年1 月1 2 月在中国医科大学第二临床学院儿童重 痘监护病房( P I C U ) 住院的重症S I R S 患儿( 即重症S I R S 组) 4 3 例。对照组 选择同期在中国医科大学第二临床学院小儿呼吸病房住院符合早期S I R S 诊断的普通型肺炎患儿( 即早期S i l t s 组) 2 0 例。人院后立即以无菌操作程 序用胃管抽取胃液、静脉采血。分别进行细菌培养。 结果 重症S I R S 组胃液细菌培养的阳性率为“2 ( 1 9
3、4 3 ) ，其中肺炎克雷 伯杆菌1 0 例、屎肠球菌3 例、白色念球菌2 例、嗜麦芽假单胞菌、酵母样菌、 表皮葡萄球菌及草绿色链球菌各l 例；肺炎克雷伯杆菌( 革兰阴性杆菌) 占 5 2 6 ( 1 0 1 9 ) 。血培养的阳性率为2 3 3 O 1 0 。凡人院2 4 h 临床表现具备S I R S 诊断标准 两项或两项以上者。 早、中、晚期及重症S I R S 诊断标准：S I R S 是一个总称，是一个连续的动 态发生、发展过程。国外学者将S I R S 分为以下6 期【，】：I 期全身感染或脓 毒症：体温异常过高或过低；心率增快，呼吸加快；自细胞异常、增高或减少。 期败血症综合征：
4、全身感染或脓毒症加以下任意一项：精神状态异常； 低氧血症；高乳酸血症；少尿。期早期败血症休克：败血症综合征 + 血压下降、微循环充盈差，对输液和( 或) 药物治疗反应良好。期难治 败血症休克：败血症综合征+ 血压下降、微循环充盈差持续 l h ，需用正性 血管活性药物。V 期多脏器功能不全综合征( m u l a p l eo r g a nd y s f u n c t i o n s y n d r o m e ，M O D S ) ：发生D I C 、A R D S 、肝、肾及脑功能障碍，及其中的任意组 合。期死亡。 为了便于记忆、诊断、治疗与翔断预后，国内有的学者将上述6 期概括 7
5、为早期( 全身感染或脓毒症，即S I R SI 期) 、中期( 败血症综合征、早期败血 症休克，即S I R SI I 、m 期) 及晚期( 难治败血症休克、多脏器功能不全综合 征，即S I R SI V 、V 期) ，并将中、晚期S I R S 称为重症S I R S H 。 ( 2 ) 病倒组选择2 0 0 2 年1 月一1 2 月在中国医科大学第二临床学院儿 童重症监护病房( P I C U ) 住院、符合S I R S 忙1 及重症S I R S 诊断标准1 的患儿 ( 即重症S I R S 组) 4 3 例( 中期S I R S 4 1 患儿2 5 例，占5 8 1 ；晚期S I R
6、 S 4 1 患 儿1 8 例，占4 1 9 ) ，其中男2 2 例，女2 l 例；对照组选择同期在中国医科大 学第二临床学院呼吸病房住院、符合早期S I R S 诊断H 1 的普通型肺炎患儿 ( 即早期S I R S 组) 2 0 例，其中男1 4 例，女6 例。重症S I R S 组和早期S I R S 组 各年龄期的分布情提经统计学处理后X 2 = 0 4 4 ，P o 0 5 ，无统计学意义， 两组同年龄无差别。见表l 。 表1 重症S I R S 组与早期S I R S 组各年龄期例数( 人) 2 重症S I R S 组临床类别： 在重症S I R S 组的4 3 例患儿中，急性重症
7、支气管肺炎2 1 例，病毒性脑 炎丁例，维生素K 缺乏性颅内出血3 例，肺炎支原体脑炎、传染性单核细胞 增多症、婴儿肝炎综合征各2 例，组织细胞增生症x 、哮喘持续状态、颠病持 续状态、肺炎支原体肺炎、小儿重型腹泻、先天性肾病各1 例。 二、方法 所选择的全部病例于入院后立即以无菌操作程序用胃管抽取胃液、静 脉采血，分别按操作规程D 1 进行细菌培养，具体步骤如下： 1 胃液细菌培养： ( 1 ) 抽取胃液1 2 m l ； ( 2 ) 分别接种到血平板和中国兰分离培养基； ( 3 ) 3 7 。C ，1 8 2 4 h 后观察生长情况； ( 4 ) 菌株鉴定( 采用A P I 鉴定系统鉴定到
8、种) ； ( 5 ) 药敏试验( 纸片扩散法一K - B 药敏试验) ； ( 6 ) 结果判定。 2 血培养： 8 ( 1 ) 静脉采血3 5 m l ； ( 2 ) 接种到血液增菌培养基； ( 3 ) 采用v i t a l 2 0 0 仪器观察生长情况，有疑似病原菌随时接种。无疑似 病原菌5 天后盲种1 次； ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) ( 7 ) ( 8 ) 步骤同胃液细菌培养的( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) 步 骤。 注：A P I 鉴定系统、v i t a l 2 0 0 仪器均为法国梅里埃公司生产。 三、统计学处理 应用S P S S l 0 0
9、 软件对数据进行处理，计数资料比较采用艾检验( C h i s q u a r et e s t ) o 实验结果 1 重症S I R S 组胃液细菌培养阳性率为4 4 2 ( 1 9 4 3 ) ，S I R S 中期患 儿胃液细菌培养阳性率为3 2 O ( 8 2 5 ) ，S I R S 晚期患儿胃液细菌培养阳 性率为6 1 1 ( 1 1 1 8 ) 。阳性菌中以肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌( 革兰阴 性杆菌) 为主，1 0 例，占5 2 6 ( 1 0 1 9 ) 。其余为屎肠球菌3 例、白色念球 菌2 例、嗜麦芽假单胞菌、酵母样菌、表皮葡萄球菌及草绿色链球菌各l 例。 经统计学处理后f
10、= 3 5 9 6 ，P 0 0 5 。无统计学意义，s I R S 中期和S I R S 晚 期患儿胃液细菌培养阳性率无差别。见表2 。 表2 胃液细菌培养阳性菌种类在各临床分期的情况 2 血培养阳性率为2 3 3 ( 1 0 4 3 ) ，其中大肠埃希菌3 例、脑膜炎球菌 2 例、易变微球菌、伤寒沙门氏菌、洋葱假单胞茵、猪霍乱杆菌、木糖产碱杆 菌反消化亚种各l 饲。血培养阳性菡中，肠杆菌属占6 0 O ( 6 1 0 ) 。其中 3 饲临床上未被诊断为败血症，1 例患非感染性疾病，因此考虑重症S I R S 患 9 儿的脓毒症综合征可能与胃肠道细菌移位有关。 3 重症s I R S 组与早
11、期s I R s 组胃液细菌培养结果比较x 2 = 1 2 6 5 ，P o 0 1 ，血培养结果比较X 2 - - 3 9 2 ，P o 0 5 ，无统计学意义，中、晚期S I R S 患儿胃液细菌培 养阳性率无差别。中、晚期S l R S 患儿血培养阳性率比较X 2 = 5 8 7 。P 0 0 5 ，有统计学意义，晚期S i l l S 患儿的血培养阳性率高于中期S I R S 患儿。 t1 0 说明在S I R S 中期尚未发生M O D S 之前，就可能已经发生了胃肠道内菌群的 严重失调。见表5 。 表5 重症S I R S 组临床分期与胃液细菌培养、血培养阳性情况 6 阳性菌中有8
12、 例菌株产超广谱B 一内酰胺酶( E S B L s 阳性) 2 7 6 ( 8 2 9 ) ，其中胃液细菌培养和血培养各4 例。药敏试验显示这8 株菌除对 泰能( 2 2 8 2 8 S ) 、美平( 2 6 s 一3 4 S ) 等少数药物较为敏感外，对多种常用头 孢类抗生素，如头孢唑咻、头孢呋肟、头孢哌酮、头孢曲松等、均有不同程度 的耐药性( 6 R t s R ) 。 讨论 自1 9 9 1 年由美国胸科医师学会( A C C P ) 、危重病医学会( S C C M ) 联席 会议委员会提出全身炎症反应综合征( s i R s ) 及多脏器功能障碍( M O D S ) 的 概念以来
13、垆1 ，人们对S I R S 的发病机制已有较深刻的认识。随着免疫学研究 的进展及对S I R S 的深入研究，目前对炎症的认识已从单纯微生物侵入致 病，发展到细胞分子生物学的观点【7 】。认为S I R S 是在机体遭受严重打击 后，由失控的炎症反应所致的“介质病州8 1 。 S I R S 是由于感染或非感染因素诱发的机体炎症反应抗炎症反应失 衡产生的一组l 陆床症状，S I R S 是个连续的动态发生、发展过程。 S I R S 概念的提出是近十年来医学家们对急性感染一炎症一危重症的 病理生理过程研究的深入，是对急性感染与炎症某些传统观念的更新与发 展，也是危重症医学与临床应用的热点。由
14、于其较高的发病率和病死率，亦 是儿科急诊医学领域重要的研究课题。国外报道在P I C U 中其发病率为 1 9 2 6 1 8 ，病死率为7 。上海儿童医院报告其发病率为8 2 9 p 】。 中国医科大学第二临床学院P I C U 报告发病率为6 5 7 ，病死率高达8 7 o 其中S I R S 患几早期发病率为6 2 6 ，病死率1 4 ；中期发病率为 2 2 6 ，病死率7 7 ；晚期发病率为1 4 8 ，病死率高达4 1 2 o 中、晚期 ( 即重症S i n S ) 仅占S I P S 患几的3 7 4 ( 约1 3 左右) ”o 机体在正常状态下，循环血液的3 0 流经胃肠道。当机
15、体遭受严重致 病因素打击后，体内交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，内脏血流减少，全身血液 重新分配，以保证重要生命器官( 脑、心、肺、肝、肾) 的氧供应。胃肠道因有 粘膜皱襞而面积广大，毛细血管分布广泛，血液供给丰富，故胃肠道是最先 遭受缺血缺氧损害的器官之一。正常情况下，胃肠道中滋生有大量细菌 ( 菌种近乎3 0 0 种) ，由于胃肠道内各部位的理化环境不同，胃肠道内细菌 在各部位定植的种类和数量也不同，众多细菌保持着一种微生态平衡状态。 胃内酸度较高( 纯净胃液的p H 值为0 9 一1 5 ) ，除少数耐酸菌外，基本上没 有细菌，主要是需氧菌，如链球菌属、乳酸杆菌属等。小肠液呈弱碱性( p H
16、 值约为7 6 ) 。通常认为，降低胃肠道p H 值能够抑制致病菌及条件致病菌 入侵，维持胃肠道微生态平衡”。 机体在遭受严重致病因素打击后，胃内微生态环境破坏，加之缺血缺 氧、自由基等因素共同作用，造成胃肠粘膜屏障破坏，致使胃肠道内细菌和 革兰阴性杆菌所产生的内毒素( L P S ) 持续泄漏、进入体内，激活肝脏K u p f f e r 细胞，释放大量细胞因子，如肿瘤坏死因子( T N F a ) 、白细胞介素一1 ( I L 1 ) 、白细胞介索一6 ( I L 一6 ) 、干扰素一r ( I F N r ) 和血小板活化因子( P A F ) 等。其中。T N F a 及细胞间粘附因子一l ( I c A M 1 ) 在L P S 介导的S I R S 病理过程中起关键性作用，T I N F a I L l I L 一
