河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单

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河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单医院名称：洛阳市第六人民医院 申请科室： 申请使用抗菌药物通用名： 患者姓名性别年龄住院号临床诊断：病史及诊疗情况摘要：申请理由： 申请人： （技术职称： ） 年 月 日会诊意见： 会诊专家签名： 年 月 日