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河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单医院名称:洛阳市第六人民医院 申请科室: 申请使用抗菌药物通用名: 患者姓名性别年龄住院号临床诊断:病史及诊疗情况摘要:申请理由: 申请人: (技术职称: ) 年 月 日会诊意见: 会诊专家签名: 年 月 日
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