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1、一例COPD急性加重期患者的护理龙岗中医院内一病区:周菲CompanyLogo主要内容1护理评估2护理措施及评价3小结与讨论4病例汇报CompanyLogo病情汇报魏某某，男，78岁，主诉：“因反复咳嗽气喘10年，加重1天”于2015年9月21日收入本科。中医诊断：肺胀病痰热郁肺证西医诊断1.COPD急性加重期2、高血压病（3级很高危）3、陈旧性心肌梗死4、陈旧性腔隙性脑梗死5、前列腺增生既往史患者平素体质差，精神差，消瘦，多次我院住院治疗（1）有吸烟史40年，现已戒烟。（2）患者患有陈旧性心梗及腔梗，（3）日常服药：络活喜控制血压，氯吡格雷抗血小板聚集，比索洛尔控制心室率，沐舒坦化痰止咳（4
2、）长期吸入思力华止喘控制病情CompanyLogo入院时一般情况及心理状态v入院查体：T36.1P116次分R35次分Bp14087mmHgSpo277%。患者半月前因上症加重于我院治疗一周，对症治疗后好转出院。出院后1天自觉胸闷气喘，伴心悸入我科治疗。患者入院时急性面容，精神倦怠，咳嗽，咳大量黄黏痰，难咳出，胸闷气喘明显，全身乏力，胃纳差，眠差，尿频、大便正常。查体：舌淡红，少苔，脉滑数，无发热恶寒，患者桶状胸，有三凹征，两肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿罗音，双下肢无水肿。患者因病情反复，心情较焦虑，能配合治疗CompanyLogo桶状胸体征CompanyLogo三凹征体征CompanyLog
3、o肺部查体CompanyLogo视诊双侧呼吸运动对称，呼吸急促，肋间隙增宽。触诊叩诊双肺叩诊呈过清音，双肺肺下界正常。听诊两肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿罗音双肺呼吸正常，双侧语颤正常，无皮下捻发感。查体体征CompanyLogo头颈胸腹四肢阳性体征头颅大小正常，口唇紫绀视：桶状胸叩：过清音触：双侧语颤正常听：两肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿罗音腹部正常，腹软，全腹无压痛四肢肌力、肌张力正常，无水肿，甲床紫绀肝颈静脉回流征阴性入院时量表评分Braden评分：18分跌倒评分:45分BADL评分：60分CompanyLogo入院主要治疗及护理入院后予I级护理，低盐低脂饮食，低流量吸氧，心电监测，半卧位
4、，及Q4H翻身叩背促进痰液排出，及防跌倒、压疮护理。药物治疗有：予口服中药以降气平喘，清热化痰为主，兰索拉唑胶囊抑酸护胃，针剂以哌拉西林钠抗感染，氨溴索止咳化痰，氨茶碱解痉平喘，复方氨基酸营养，参麦滋阴补气等对症治CompanyLogo主要的辅助检查结果辅助检查有：急诊查白细胞10.68，中性粒细胞86%，入院查：尿蛋白1+，尿隐血2+，（复查尿常规正常）、二氧化碳33mmoll，其他结果均正常。注:（患者离最近一次出院相隔15天，很多检查未再复查)上一次住院胸片示：两肺纹理增多、增粗，模糊，结构紊乱，内可见点状及网状阴影；密度不均，边缘模糊，两肺野透光度增加，提示慢性支气管炎伴肺气肿。Com
5、panyLogo病情动态及阳性体征CompanyLogo目前患者主要情况经上述治疗后，患者病情较前好转。胸闷、气喘、乏力等较前好转，现患者神清，精神疲倦，现仍有咳嗽，痰黄白色粘痰，活动后诉呼吸困难不适夜间入睡由半卧位逐渐改为高枕卧位CompanyLogo护理问题CompanyLogo1气体交换受损2清理呼吸道低效3焦虑4生活自理能力下降5活动无耐力6营养失调护理诊断及措施（一）气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多、肺泡呼吸面积减少有关。CompanyLogo气体交换受损CompanyLogo呼吸困难分级量表CompanyLogo功能性呼吸困难可用量表评价：0级：除非剧烈运
6、动，无明显呼吸困难。1级：当快走或上缓坡时有气短。2级：因呼吸困难而比同龄人步行慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸。3级：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸。4级：明显的呼吸困难而不能离开房间或者穿脱衣服可引起气短。护理诊断及措施（一）CompanyLogo1、患者取半卧位，宜身体前倾。2、注意观察咳嗽、咳痰及胸闷、呼吸困难的程度，监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。3、遵医嘱低流量吸氧，予心电监护，注意观察意识、心率、血压、血氧饱和度的变化。4、遵医嘱予给药：氨茶碱、（沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德等），评价药物疗效，观察用药不良反应护理诊断及措施（一）5、保
7、持病室空气新鲜，无刺激性气味，严禁吸烟，温度控制在28摄氏度，湿度为50%60%。效果评价：患者缺氧症状改善（sp0295-99%）患者能复述保持呼吸道畅通二项措施。CompanyLogo护理诊断及措施（二）2.清理呼吸道低效：与分泌物多而黏稠、气道湿度减低、与效咳嗽有关1、患者痰黏不易咯，每日饮水1500ml，湿化呼吸道、稀释痰液的目的2、有效咳嗽，如晨起时咳嗽，排除夜间聚积在肺内的痰液。就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。3、观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的色、量及性状及咳嗽的声音、节律、时间性质等。效果评价：患者能复述两项促进有效排痰的方法CompanyLogo护理措施咳嗽功能训练咳嗽功能训练：协助
8、患者拍背排痰，由下至上，从外向内，每一肺叶叩击1-3分钟，每分钟叩击120-180次，空心掌叩击时发出一种空而深的拍击音则表明叩击手法正确。咳嗽时患者取坐位，如病情容许，应使双足着地，有利于胸腔的扩展，增加咳嗽的有效性CompanyLogo护理诊断及措施（三）3.焦虑：与患者病情危重而且反复发作、家属平时很少陪伴，依靠护工照顾，安全感缺乏有关。CompanyLogo护理诊断及措施（三）1、与家属沟通，告知家属患者目前的心理状况，多关心陪伴患者，予感情支持。2、医务人员关心患者，态度热情，护理操作技术熟练以取得患者信赖。引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，如听音乐、养花种草等
9、爱好，以分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。CompanyLogo护理诊断及措施（三）3、介绍治愈病例，树立其战胜疾病的信心。效果评价：患者得到多方情感支持。情绪平稳，配合治疗。CompanyLogo护理诊断及措施（四）4生活自理能力下降1、调整床头柜物品摆放，以利患者取放。2、悉心照料患者生活，送水送药至患者床边，满足生活所需。3、加强口腔护理，协助患者床上洗头擦浴次，勤换衣裤，保持皮肤清洁。CompanyLogo护理诊断及措施（四）4、保持病室环境安静整洁，床铺平整清洁，定期更换。5、向患者讲解翻身活动的重要性，预防褥疮发生。效果评价:患者生活所需得到满足CompanyLog
10、o护理诊断及措施（五）5、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关护理措施：1.解释活动对身体康复的意义，鼓励患者进行适当日常活动2.进行呼吸功能训练。CompanyLogo护理诊断及措施（五）CompanyLogo（1）缩唇呼吸（2）膈式或腹式呼吸护护理措施缩缩唇呼吸用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩唇为吹口哨状缓慢呼气；吸呼比率1：2或1：3l原理：在呼气过程中通过缩唇，限制呼气气流，防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体排出，改善通气量。CompanyLogo护护理措施腹式呼吸CompanyLogo制定活动计划根据病情制定有效的锻炼计划指导有氧运动等方法，锻炼方式有：散步、太极拳、
11、体操、上下楼、骑自行车等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。CompanyLogo患者活动前，监测心律，Spo2活动后监测，心律较运动前相比增快20次分，自觉胸闷、气促、呼吸困难，提示活动过量CompanyLogo根据什么来评估患者是否适合运动呢？护理诊断及措施（六）6.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。护理措施：1.评估患者营养状态并了解饮食习惯。2.高热量、高蛋白、高维生素的饮食，避免产气食物。CompanyLogo护理
12、诊断及措施（六）3.呼吸困难并便秘者，应鼓励多饮水，多进食高膳食纤维的蔬菜及水果。并发肺心病，如出现腹水或水肿者，限制钠水的摄入。4.进食采取半卧位或坐位，并嘱餐后2h内避免平卧姿势。5.必要时遵医嘱静脉补充营养。CompanyLogo饮食计划保持良好的均衡饮食。保持适当的体重，消瘦患者，就需要补充高热量、高蛋白的食物。正餐量不足时，1天中可以分45次进餐。宜少量多餐，腹胀时应避免进食产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、干果坚果等。CompanyLogo饮食计划尽量选择软烂食物：吃些不太需要咀嚼的食物。比如稀粥、蒸鱼、蔬菜汤等，有慢性肺病的人在咀嚼时容易产生呼
13、吸困难。CompanyLogo病情进展史CompanyLogo支气管的慢性炎症管腔狭窄，形成不完全阻塞吸气时气体容易进入肺泡呼气时气体难以全部排除终了使肺泡内充气过度。病情进展史CompanyLogo反复发作的慢阻肺和支气管周围炎临近小动脉炎症、管壁肥厚、狭窄或闭塞肺动脉高压右心室肥厚和右心功能不全COPD患者健康宣教小结1、保暖，受凉很容易复发，加重病情；2、防感染，感染会加速病情恶化，尽量少去人多环境杂差的地方，在家注意通风及个人卫生；3、营养，要注意营养，要吃，这样才能保证身体机能和身体消耗，增强免疫力4、家庭呼吸机治疗配合家庭氧疗，每日15h可以防止二氧化碳的反复潴留，改善患者的日常生
14、活质量。CompanyLogo患者2015-09-30好转出院10-08日电话随访患者：1气体交换受损：患者能按时服药，坚持每日持续家庭氧疗效1015小时，夜间能平卧。2清理呼吸道无效：患者能坚持每日行缩唇、腹式呼吸，并保持每次行咳嗽功能训练。3焦虑：从医院回归到家庭，能感受家庭的温暖，老伴每日陪同楼下花园散步，CompanyLogo延续护理-电话随访延续护理-电话随访4生活自理能力下降：病情现比较稳定，一些基本的生活洗簌独立完成，洗澡需要陪同5活动无耐力：患者学会自数心率，有自备血氧仪器，活动前后会进行心率和血氧进行对比。已掌握自我调控6营养失调：住院期间，送饭比较麻烦。回家后依据荤素营养搭
15、配，和各人喜好，胃口较前好，依然遵循少食多餐。CompanyLogo总结不足之处1、持续吸氧，未及时提醒医生改为间断吸氧。Q1h吸氧至患者出院2、患者急性期入院，因胸闷、气促、呼吸困难，严格限制了患者活动，病情平稳后未及时为患者指导活动指导，直至后期查房才对患者做出活动计划。（忘不了患者说的，他到楼下呼吸到新鲜空气时，真是一件舒心的事情）CompanyLogo总结不足之处3、护理的重心放在了首要诊断，忽略了其他诊断，如患者有心梗、脑梗疾病既往史，虽然这次检查均无异常，我们还要注意观察患者有无胸闷、胸痛、心律失常、心电图变化，有再发心梗的可能等。脑梗要注意患者血压变化，过低过高都容易发生新的梗塞
16、。前列腺增生，患者夜尿频繁，为跌倒埋下危险因素等等。CompanyLogo讨论CompanyLogo一.氧疗低中高流量各适用于哪类患者？二，COPD患者为何选择低流量给氧？氧疗适应症CompanyLogo低流量氧疗：吸氧浓度13升分。适用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。中流量氧疗：吸氧浓度为46升分。适用于有明显通气灌流比例失调患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。高流量氧疗：吸氧浓度6升以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2-3kgcm的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒等。2.对该患者给氧有何要求？为什么？答：应给予患者低流量持续吸氧。因为患者为型呼衰即缺氧的同时伴有二氧化碳潴留，此时主要依靠缺氧来刺激大脑中枢N，维持呼吸，如果吸入高浓度氧，会加重二氧化碳潴留，加重呼衰。CompanyLogo无论科技如何发达，仪
