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1、第八章 筛检和诊断 l筛检的概述 l诊断试验的评价 l诊断策略 筛检的概述 l筛检的定义 运用快速简便的方法主动地从人群中去发现 某病的可疑者。 是一种预防措施 从“健康”人群中找出可疑的病人 表面健康人群 筛检 阴性 阳性 诊断 阴性 阳性 治疗 筛检试验流程图 筛检的应用 l二级预防 早发现、早诊断、早治疗比较 项 目 早期发现 早期诊断 早期治疗 医务人员 走出医院大门 在医院 在病房或手术室 对 象 无症状“健康”者 有症状者 确诊患者 费 用 每个检查价廉 确诊时费用略高 治疗费用较高 产 出 不高 易检出病例， 早期根治， 预后好 生存质量好 偏倚误差 灵敏度较高 假阴性可能 一旦
2、确诊及时治疗， 特异度较低 贻误病情 疗效好，生存率高 l一级预防 筛检的原则 l从疾病角度看 是严重危害人群健康的疾病 有足够长的领先时间 具备有效的治疗方法 l从试验方法角度看 筛检试验准确、简便、安全、价廉 l从卫生经济学角度看 病人能够得到治疗 成本低，效益高 诊断试验的评价 l诊断试验指应用各种试验、检查或方法 检测机体的生理、病理指标来判断有无 疾病的方法。 l是临床流行病学研究的主要内容之一 正确的选择诊断试验 合理的解释试验结果 科学的掌握诊断策略 诊断试验的评价内容 l真实性(validity)亦称准确性（accuracy) 指试验结果和真实情况之间的符合程度 l可靠性（re
3、liability)又用一致性或重复性 表示 指重复试验时获得相同结果的稳定程度 l收益（yield)可用效率（efficiency)表示 指受试者中有多少人得到诊断后能够接受治 疗而受益。 l以射靶为例示意真实性和可靠性 诊断试验的评价方法 1.建立标准诊断方法“金标准” 2.选择研究对象 3.检测研究对象 4.比较试验结果，列出四格表 评价诊断试验的模式 诊断试验 标准诊断方法 结 果 有病 无病 合计 阳 性 a(真阳性） b(假阳性) a+b 阴 性 c(假阴性) d(真阴性) c+d 合 计 a+c b+d N (a+c) / N 诊断试验的评价指标 l灵敏度(sensitivity
4、)和特异度(specificity) Se是指确实有病的人被诊断为阳性的比例 Se = a / (a+c) 100% （反映了试验识别病人的能力） Sp是指确实无病的人被诊断为阴性的比例 Sp = d /(b+d) 100% （反映了试验排除非病人的能力） 约登指数(Youdens index) = Se + Sp 1 假阳性率(误诊率) = b / (b+d) 100% 假阴性率(漏诊率) = c / (a+c) 100% l灵敏度和特异度的关系 频率 a点：Se100%,Sp低 b点：Sp100%,Se低 a b 测量值 l预测值 阳性预测值（positive predictive val
5、ue) l指试验阳性者中确实有病的人所占的比例 l+PV = a / (a+b) 100% l反应试验阳性者有病的可能性 l是评价诊断试验效率的重要指标 阴性预测值(negative predictive value) l指试验阴性者中确实无病的人所占的比例 l-PV = d/ (c+d) 100% l反应试验阴性者无病的可能性 l预测值与试验的灵敏度和特异度、疾病 的患病率有关 灵敏度和特异度不变时 l患病率和阳性预测值成正比，和阴性预测值成反 比 患病率不变时 l特异度和阳性预测值成正比 Sp = d/(b+d) +PV = a /(a+b) l灵敏度和阴性预测值成正比 Se = a /(
6、a+c) -PV = d / (c+d) l下表为肌酸磷酸激酶(CPK)试验诊断心肌梗死的研究 结果 患病率为64%，预测值与灵敏度和特异度的关系 CPK 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值 (IU/L) （%） （%） （%） （%） 40 99 68 84 98 80 93 88 93 88 160 67 97 98 85 280 42 99 99 49 灵敏度与特异度各为95%，患病率与预测值的关系 患病率 99 95 90 80 70 60 50 40 30 20 10 5 1 0.1 (%) +PV 99.9 99.7 99.4 99 98 97 95 93 89 83 68 5
7、0 16 2 (%) PV 16 50 68 83 89 93 95 97 98 99 99.4 99.9 99.9 (%) l似然比 阳性似然比是诊断试验的真阳性率和假阳性率 之比，即a / (a+c) 灵敏度 b / (b+d) 1-特异度 阴性似然比是诊断试验的假阴性率和真阴性率 之比，即c / (a+c) 1-灵敏度 d / (b+d) 特异度 似然比指标非常稳定，不受患病率的影响 阳性似然比越大，试验结果阳性者为真阳性的 概率越大，与特异度、阳性预测值成正比。 阴性似然比越小，试验结果阴性者为真阴性的 可能性越大，与灵敏度、阴性预测值成正比。 例题：某医生对360例疑是心肌梗死的患者
8、经临床、心电 图检查后，确诊其中230名为心肌梗死患者，为评价 CPK试验的真实性，对每人血中的CPK含量进行了检测 。该试验以CPK80IU/L为阳性，80IU/L为阳性，得 真阳性215人，假阳性16人，请列出四格表，并计算各 指标。 l CPK试验诊断心肌梗死的研究结果 CPK(IU/l) 心肌梗死 无心肌梗死 合计 阳性 215 16 231 阴性 15 114 129 合计 230 130 360 灵敏度=215/230=93% 漏诊率=15/230=7% 特异度=114/130=88% 误诊率=16/130=12% +PV=215/231=93% -PV=114/129=88% 阳
9、性似然比=0.93/0.12=7.75 阴性似然比=0.07/0.88=0.08 l卡帕值(Kappa) 是评价诊断试验一致性的指标 影响因素包括： l观察者的差异 l受试对象自身生物学差异 l试验方法的差异 评价一致性的模式 观察者A 观察者B 阳性 阴性 合计 阳性 a b a+b 阴性 c d c+d 合计 a+c b+d N l观察一致性 = (a+d) / N l机遇一致性 =(a+b)(a+c) + (c+d)(b+d)N*N l非机遇一致性 = 1 机遇一致性 l实际一致性 = 观察一致性 机遇一致性 lKappa值 = 实际一致性 非机遇一致性 l Kappa值在-1至1之间
10、l评价A、B两医生心脏杂音听诊检查的一致性 A医生 B医生 有杂音 无杂音 合计 有杂音 30 7 37 无杂音 3 60 63 合计 33 67 100 观察一致性 = 90% 机遇一致性 = （37*33+63*67）100*100 = 54.42% 非机遇一致性 = 45.58% 实际一致性 = 90% - 54.42% = 35.58% Kappa值 = 35.58%45.58% = 78.05% 诊断策略 l联合试验 并联试验 l同时作几个试验，只要有一个出现阳性就判断为阳性 ，或全部出现阴性时才判断为阴性 l提高了灵敏度和阴性预测值 串联试验 l先后作几个试验，全部出现阳性时才判断
11、为阳性，或 只要有一个出现阴性就判断为阴性，并停止试验 l提高了特异度和阳性预测值 l例题： 联合试验筛检糖尿病的结果 试验结果 尿糖 血糖 糖尿病病人 非糖尿病人 + 14 10 + 33 11 + + 117 21 35 7599 合计 199 7641 血糖：Se =(33+117) / 199=75.38% Sp =(10+7599)/7641=99.58% 尿糖：Se =(14+117)/199=65.83% Sp =(11+7599)/7641=99.59% 并联：Se=(14+33+117)/199=82.41% Sp = 7599/7641=99.45% 串联：Se =117/199=58.79% Sp =(10+11+7599)/7641=99.73% l提高诊断疗效
