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1、脊髓损伤护理查房 2013.2 26床杨雨亭 男 55岁 住院号201300295 患者系“高处坠落致头身多处外伤2小时伴 多处疼痛”于2013年1月1日入我院神经内科治 疗，待病情好转后经骨科会诊转入骨科行颈髓 损伤C4椎体次全切+人工椎体融合内固定术， 左前臂石膏固定，术后2周病情平稳，因四肢 活动差入我科进一步康复治疗 既往史：患者平素体健，无重大外伤、 手术史，无高血压、糖尿病等病史，无 肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。 既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过 敏 体格检查 患者入院时T:36.5，P:68次分，R:18次分， BP:14080mmHg。 患者发育正常，营养中等，神清，面
2、容安祥，被动体 位，平车推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。 专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上 13，四肢深 感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下 肢肌力1 2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL 评分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差 ，四肢被动活动可 Brunnstrom运动评价表 上 肢 手 下 肢 1 级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动 2 级开始出现共同运动或其成 份，不一定引起关节运动 无主动手指屈曲最小限度的随意运动，并开 始出现共同运动或其成分 3 级痉挛加剧，可随意引起共 同运动，并有一定的关节 运动 能全指屈曲，勾状抓握
3、， 但不能伸展，有时可由反 射引起伸展 1、 随意引起共同运动或其 成分 2、坐位和立位时，髋、膝 、踝可屈曲 4 级痉挛开始减弱，出现一些 脱离共同运动模式的运动 ；1.手能置于腰后。2.上 肢前屈90（肘伸展）。 3.屈肘90，前臂能旋前 、旋后 能侧方抓握及拇指带动松 开，手指能半随意的、小 范围的伸展 1、开始脱离共同运动的运 动。 2、坐位，足跟触地，踝能 背屈 3、坐位，足可向后滑动， 使屈膝大于 脊髓损伤水平的确定 平面关键键肌感觉觉平面关键键点 C2枕骨粗隆 C3锁骨上窝 C4肩锁关节的顶部 C5屈肘肌（肱二头肌）肘前窝的外侧面 C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）拇指 C7伸肘肌（肱三头
4、肌）中指 C8中指屈指肌（指伸屈肌）小指 T1小指外展肌肘前窝的尺侧面 T2腋窝 T3第3肋间 T4第4肋间（乳线） T5第5肋间（T4与T6之间） T6第六肋间（剑突水平） 平面关键键肌感觉觉平面关键键点 T7 第7肋间 T8第8肋间（T7与T9之间） T9第9肋间（T8与T10之间） T10第10肋间（脐水平） T11第11肋间（T11与T12之间） T12腹股沟韧带中部 L1T12与L2之间上1/3 L2屈髋肌（髂腰肌）大腿前中部 L3伸膝肌（股四头肌）股骨内上踝 L4踝背伸肌（胫骨前肌）内踝 L5趾长伸肌（足拇长伸肌）足背第3？趾关节 S1踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼 肌） 足跟外侧 S2
5、腘窝中点 S3坐骨结节 Barthel指数评定内容及方法 ADL项目 自理 稍依赖较大依赖完全依赖 进食10500 沐浴5000 修饰（洗脸、梳 头、刷牙、刮脸 ） 5000 穿脱衣服10500 大便控制10500 小便控制10500 如厕10500 床椅转移151050 平地行走 （45米） 151050 上下楼梯10500 评分结果：60分以上者生活基本自 理 4060分者生活需要很大帮助 20分以下者生活完全需要帮助 综合治疗 理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢 体肌肉萎缩，血液循环不畅，给予气压 治疗改善血液循环 运动疗法：四肢关节被动运动 抗生素：尿路感染 辅助检查 2013、1、1
6、头颅CT示右侧额骨多发性骨 折伴颅内少许积气 胸部CT示右胸轻度挫伤 腹部CT示胆结石，腰2椎体骨折 正侧位片示左尺桡骨骨折 临床诊断 脊髓损伤 开放性颅脑损伤 颅骨骨折 颅内积气 头皮挫裂伤 胸部闭合性损伤 左侧尺桡骨骨折 腰椎骨折 胆囊炎 胆囊结石 多处挫伤 截瘫 护理诊断、措施、评价 P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不 能自理有关 I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护 患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时 注意门帘遮挡 O：在患者家属的协助下，患者基本形象 良好 P：知识缺乏：与患者自身有关 I: 经常与患者沟通交流，向患者讲解疾 病相关知识，消除患者疑虑，患者因为 肢体受疾病的影响出现
7、对冷热刺激感受 迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热 水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤 等严重后果。 O：患者对疾病稍有了解 P：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 I： 1、为病人创造良好的环境，病室整洁安 静，空气清新室温适中，每天晨间护理，保持 床单元整洁 2、卧床休息，协助病人进行必要的日常生活 活动，并做好防护的工作如加床栏等 3、协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。 协助喂食、翻身、被动活动肢体 O: 病人卧床期间生活需要得到满足。 P：营养低于机体需要量与患者饮食质量有关 I：1.向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和 恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病 人合理的营养； 2.给予营
8、养富含维生素、纤维素、优质蛋白 、低脂饮食 3.定期评估患者的营养状况； 4.监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值 。 O：患者，目前营养状况良好 P :疼痛与骨骼损伤有关 I:I:患肢制动抬高，以减轻肿胀引起患肢制动抬高，以减轻肿胀引起 的疼痛的疼痛 根据医嘱使用止痛药根据医嘱使用止痛药 执行护理操作时动作要轻柔、准确执行护理操作时动作要轻柔、准确 鼓励家属多与患者交流，分散其注鼓励家属多与患者交流，分散其注 意力，意力， 调节室内光线，避免刺激调节室内光线，避免刺激 O: O: 患者疼痛缓解患者疼痛缓解 P：焦虑+失望：与患者疾病有关 I: 向患者介绍医院环境，病区环境，讲解 疾病情况 与
9、患者沟通，稳定其情绪，耐心解释护 理内容，让患者配合治疗 鼓励患者家属为患者树立信心 O: 保持患者情绪稳定 P: 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床， 肢体瘫痪有关 I：1.保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 ； 2. 定时巡视病房，按时翻身、拍背，做好 褥疮护理，温水擦浴； 3.加强营养，提高机体抵抗力； 4.局部长期受压； 5.保持床单位清洁平整干燥， O: 住院期间皮肤完好，无压疮 P：有便秘的危险：与长期卧床有关 I：1.做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、易 消化食物 2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油 煎食物 3.嘱患者养成清晨起床喝白开水的习惯 4.教会患者按摩腹部 5.必
10、要时使用开塞露或缓泻剂 O：患者在我科住院期间发生过便秘，现控制佳 P：有感染的危险：与长期卧床有关 I： 1.保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，震 动排痰，促 进痰液的排出 2.做好会阴护理，每天Bid清洁会阴 3.制定饮水计划，定时夹闭尿管 4.加强基础护理，如口腔护理会阴护理 等 5.定时遵医嘱进行血、尿培养细菌培养 6.室内通风、保暖，严防感冒 O：患者入我科后未发生感染 P：有深静脉血栓形成的危险：与原发病和长期卧床有关 I： 1.注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼 痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理； 2.协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢 体，促 进血运并抬高下肢1
11、0-15度 3.教会患者家属按摩患肢及肢体被动训练； 4.定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况 ，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理 O：患者入我科前已发生血栓，入我科后血栓未加重 P：躯体移动障碍：与截瘫、骨折及石膏固定有关 I：鼓励患者实施被动的全关节活动锻炼 提高循序渐进的活动，向患者家属讲解活动锻 炼的重要性 帮助患者解决生理上的护理，送水打饭，解决 大小便。 观察石膏周围的皮肤情况，以及末梢血运，足 背动脉 O：由于疾病的原因患者躯体移动障碍不可避免 P：有废用综合症的危险 I: 1、保持患肢处于功能位，必要时给予支撑 2、在日常生活护理中，用提醒、示范等方 法让患者注意患侧
12、，将常用物品放在患侧，工 作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧 ，增加患者对患侧的关心和注意。 3、每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛 巾，按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 4、告知家属，请他们在日常活动中经常提 醒患者，提高对患侧肢体的注意力。 O： 住院期间无废用综合症的发生 P：潜在并发症：肺部感染、便秘、尿路感染与结石、压 疮、关节僵直、肌肉萎缩 I: 1.注意给患者保暖，避免因受凉而诱发呼吸道感染 。同时鼓励患者咳嗽.咳痰，翻身时可用手叩患者背部 2.嘱患者多食水果蔬菜，进食高蛋白粗纤维易消化 饮食 3.嘱患者多饮水，做好会阴护理，观察尿液颜色、 性质及量 4.保持床单位清洁干燥整洁，每1-2小时轴线翻身 一次，注意保护受压部位 5.向患者宣传功能锻炼的重要性，指导患者在卧床 期间进行锻炼 谢 谢
