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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;儿童口腔医学教研室儿童口腔医学教研室 刘尧刘尧 病志书写与口腔检查病志书写与口腔检查 一、患者基本情况: 姓名、性别、年龄、 住址、电话、 药物过敏史、 时间:xx年xx月xx日xx时 我叫小乖,我叫小乖,5 5岁了,岁了, 我最勇敢!我最勇敢! 二、主诉: 用患者的语言患者的语言来描诉本次就诊迫切要求解决 的牙科问题,即本次就诊的最主要原因。 部位症状时间 三、现病史三、现病史 主要症状、体征、发病时间、诱发/加重/缓解因素、
2、 既往就诊及用药等情况。 四、既往史四、既往史 &amp;amp;#216;&amp;amp;#216; 患病史:先天性疾病、传染病、重大系统疾病患病史:先天性疾病、传染病、重大系统疾病 &amp;amp;#216;&amp;amp;#216; 其他:月经史、妊娠期。其他:月经史、妊娠期。 五、查体五、查体 重点作与主诉有关的检查、有临床意义 的阳性/阴性体征。 六、辅助检查:六、辅助检查: ? ?X Xrayray ?化验、心电图、胸片 七、诊断:七、诊断: 八、治疗计划:八、治疗计划: 以对患牙采用充填术、盖随术、根 管治疗术
3、、根尖诱导成形术等。 牙位诊断牙位诊断 九、治疗九、治疗/ /处置:处置: 1、本次就诊的治疗情况、处置。 2、医嘱、处方。 3、复诊日期。 十、签名、盖章。十、签名、盖章。 口腔基本检查口腔基本检查 开始检查牙齿了开始检查牙齿了 ? ?一般检查:一般检查: 问诊、视诊、探诊、触诊、叩诊、冷热 诊、松动度。 ? ?特殊检查:特殊检查: 放射线检查、放射线检查、牙髓电活力测试、咬诊、染 色法、透照法、嗅诊、选择性麻醉、实验性备 洞 问诊问诊牙齿疼痛牙齿疼痛 发作方式:发作方式:自发痛:夜间痛自发痛:夜间痛 激发痛:冷激发痛:冷/ /热、酸热、酸/ /甜、叩甜、叩 部位:部位:能否定位,牵涉痛能否
4、定位,牵涉痛 程度:程度:急性牙髓炎:刺痛、锐痛急性牙髓炎:刺痛、锐痛 急性根尖炎:剧烈跳痛急性根尖炎:剧烈跳痛 慢性根尖炎:钝痛、咬合痛慢性根尖炎:钝痛、咬合痛 时间:时间:阵发性、持续性阵发性、持续性 治疗的影响:治疗的影响:开髓、牙髓治疗是否缓解开髓、牙髓治疗是否缓解 我牙我牙 疼疼 视诊:视诊:从口外到口内从口外到口内 ?口外:颌面部、颈部 是否对称、肿胀、创伤、畸形、瘢痕、窦道、 色泽等 ? ? 口内:牙齿、软组织口内:牙齿、软组织 ? ? 牙齿牙齿 色泽、形状、大小、数目、排列、接触关系等 龋齿:龋洞位置、大小、深浅、腐质状况等 ? ? 软组织软组织 粘膜、牙龈、舌 / 色泽、肿胀
5、、窦道 探诊探诊: ? 龋齿:龋坏深度、穿髓孔、有无探痛、息肉来源 ? 牙周:牙龈出血、龈下牙石、牙周袋深度 ? 窦道:探明方向、寻找患牙 叩诊:叩诊: 垂直叩诊 / 水平叩诊 触诊:触诊: 口外:颌面部:肿胀、硬度、温度 颈部:淋巴结 根尖周组织:有无肿胀、压痛、波动 感 冷热诊冷热诊(牙髓活力温度测试)(牙髓活力温度测试): 意义:意义:疼痛,立即消失:可复性牙髓炎、深龋 疼痛,持续时间:不可复性牙髓炎 无感觉:牙髓坏死 轻度不适:正常牙髓 松动度检查:松动度检查: 龋病:龋病:部位,范围、深度 牙根:牙根:钙化、折断、吸收、 是否发育完成、根充 牙周情况:牙周情况:牙周膜间隙变化、 牙槽骨吸收 牙胚情况:牙胚情况:多生牙,先天缺牙 外伤:外伤:骨折,冠折,根折 Thanks 地址:沈阳市和平区南京北街117号 传真:024-22892645 邮箱:zgydkqyy 网址: &amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>