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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;儿童口腔医学教研室儿童口腔医学教研室 刘尧刘尧 病志书写与口腔检查病志书写与口腔检查 一、患者基本情况： 姓名、性别、年龄、 住址、电话、 药物过敏史、 时间：xx年xx月xx日xx时 我叫小乖，我叫小乖，5 5岁了，岁了， 我最勇敢！我最勇敢！ 二、主诉： 用患者的语言患者的语言来描诉本次就诊迫切要求解决 的牙科问题，即本次就诊的最主要原因。 部位症状时间 三、现病史三、现病史 主要症状、体征、发病时间、诱发/加重/缓解因素、
2、 既往就诊及用药等情况。 四、既往史四、既往史 &amp;amp;#216;&amp;amp;#216; 患病史：先天性疾病、传染病、重大系统疾病患病史：先天性疾病、传染病、重大系统疾病 &amp;amp;#216;&amp;amp;#216; 其他：月经史、妊娠期。其他：月经史、妊娠期。 五、查体五、查体 重点作与主诉有关的检查、有临床意义 的阳性/阴性体征。 六、辅助检查：六、辅助检查： ? ?X Xrayray ?化验、心电图、胸片 七、诊断：七、诊断： 八、治疗计划：八、治疗计划： 以对患牙采用充填术、盖随术、根 管治疗术
3、、根尖诱导成形术等。 牙位诊断牙位诊断 九、治疗九、治疗/ /处置：处置： 1、本次就诊的治疗情况、处置。 2、医嘱、处方。 3、复诊日期。 十、签名、盖章。十、签名、盖章。 口腔基本检查口腔基本检查 开始检查牙齿了开始检查牙齿了 ? ?一般检查：一般检查： 问诊、视诊、探诊、触诊、叩诊、冷热 诊、松动度。 ? ?特殊检查：特殊检查： 放射线检查、放射线检查、牙髓电活力测试、咬诊、染 色法、透照法、嗅诊、选择性麻醉、实验性备 洞 问诊问诊牙齿疼痛牙齿疼痛 发作方式：发作方式：自发痛：夜间痛自发痛：夜间痛 激发痛：冷激发痛：冷/ /热、酸热、酸/ /甜、叩甜、叩 部位：部位：能否定位，牵涉痛能否
4、定位，牵涉痛 程度：程度：急性牙髓炎：刺痛、锐痛急性牙髓炎：刺痛、锐痛 急性根尖炎：剧烈跳痛急性根尖炎：剧烈跳痛 慢性根尖炎：钝痛、咬合痛慢性根尖炎：钝痛、咬合痛 时间：时间：阵发性、持续性阵发性、持续性 治疗的影响：治疗的影响：开髓、牙髓治疗是否缓解开髓、牙髓治疗是否缓解 我牙我牙 疼疼 视诊：视诊：从口外到口内从口外到口内 ?口外：颌面部、颈部 是否对称、肿胀、创伤、畸形、瘢痕、窦道、 色泽等 ? ? 口内：牙齿、软组织口内：牙齿、软组织 ? ? 牙齿牙齿 色泽、形状、大小、数目、排列、接触关系等 龋齿：龋洞位置、大小、深浅、腐质状况等 ? ? 软组织软组织 粘膜、牙龈、舌 / 色泽、肿胀
5、、窦道 探诊探诊： ? 龋齿：龋坏深度、穿髓孔、有无探痛、息肉来源 ? 牙周：牙龈出血、龈下牙石、牙周袋深度 ? 窦道：探明方向、寻找患牙 叩诊：叩诊： 垂直叩诊 / 水平叩诊 触诊：触诊： 口外：颌面部：肿胀、硬度、温度 颈部：淋巴结 根尖周组织：有无肿胀、压痛、波动 感 冷热诊冷热诊（牙髓活力温度测试）（牙髓活力温度测试）： 意义：意义：疼痛，立即消失：可复性牙髓炎、深龋 疼痛，持续时间：不可复性牙髓炎 无感觉：牙髓坏死 轻度不适：正常牙髓 松动度检查：松动度检查： 龋病：龋病：部位，范围、深度 牙根：牙根：钙化、折断、吸收、 是否发育完成、根充 牙周情况：牙周情况：牙周膜间隙变化、 牙槽骨吸收 牙胚情况：牙胚情况：多生牙，先天缺牙 外伤：外伤：骨折，冠折，根折 Thanks 地址：沈阳市和平区南京北街117号 传真：024-22892645 邮箱：zgydkqyy 网址： &amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
