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1、Pilon骨折三种不同治疗方法疗效探讨 作者：方汉民，马少云，黄辉春，曹建斌 【摘要】 目的 探讨Pilon骨折的三种不同治疗方法临床适应证及其疗效评价。方法 对2000年2月至2006年3月间治疗的63 例Pilon骨折患者进行回顾性分析。其中开放性损伤15 例，闭合性损伤48 例。根据骨折类型与周围软组织损伤程度，分别采用三种不同治疗方法：跟骨牵引加小夹板固定组(29 例)均为闭合性骨折，内固定组(23 例)，外固定器组(11 例)。结果 所有患者均获得随访，随访831个月(平均15.3个月)，骨愈合时间814周，平均10周。按Helfet疗效评价标准，本组优良者57 例(90.5)，其中
2、型骨折优良者26 例，型骨折优良者15 例，型骨折优良者16 例。结论 根据骨折类型及软组织条件，恰当选择固定方法是取得Pilon骨折满意疗效的关键，可有效避免并发症的发生。 【关键词】 Pilon骨折；内固定；外固定 Study of Three Different Ways in the Treatment of Pilon Fracture Abstract：Objective To elucidate the choice of three defferent ways as well as the clinical efficacy in the treatment of Pilon
3、 fracture and different damages of skin and tissue.Methods 29 cases were treated with calcaneum bone traction and small splinting，23 cases were treated with internal fixation，11 cases were treated with external fixation of Ilizarov.Results All cases were followed up for 831 months (15.3 months avera
4、ge).According to Helfet criterion，the results were evaluated as the total excellent and good outcome accounted for 90.5.Conclusion The key point of treatment is rational selection of three defferent ways in the treatment of Pilon fracture according to the typle of Pilon fracture and different damage
5、s of skin and tissue. Key words：Pilon fracture；external fixation；internal fixation Pilon骨折指涉及负重关节面的胫骨远端1/3骨折，又称为胫骨穹隆部骨折，常合并腓骨骨折1。Pilon骨折因累及踝关节胫骨负重面而产生不同程度关节面受损，并发症和合并症发生率高，且胫骨远端血供差，软组织覆盖少，缺乏良好的保护，因此一直被认为是临床上难治疗的关节内骨折。我院自2000年2月至2006年3月共收治Pilon骨折63 例，分别选择不同的治疗方法，取得较满意疗效，现报告如下。 1 临床资料 本组63 例，男36 例，女27
6、 例；年龄1971 岁，平均37 岁。开放性骨折15 例，闭合性骨折48 例。致伤原因：高处坠落伤27 例，车祸伤22 例，摔伤10 例，重物砸伤4 例。受伤至治疗时间为2 h19 d，平均5 d。按RediAllgwer2分型，型27 例(合并局部软组织挫擦伤4 例，其中3 例为开放骨折)，型18 例(合并局部软组织挫擦伤6 例，其中4 例为开放骨折)，型18 例(合并局部软组织挫擦伤9 例，其中8 例为开放骨折)。 2 治疗方法 根据骨折类型与周围软组织损伤的程度，分别采用了三种不同的治疗方法。 2.1 跟骨牵引小夹板固定组 本组29 例。对闭合骨折、踝关节形态未破坏或关节面破坏不甚者，均
7、采用跟骨牵引加小夹板固定。即在C型臂X线机透视下手法复位，跟骨牵引加超踝关节小夹板固定，4周后去跟骨牵引，继续维持小夹板固定3周。 2.2 内固定组 本组23 例。对关节形态完全破坏、骨折移位明显、皮肤条件允许者，应及早进行切开复位内固定。采用踝前正中切口或内踝切口及小腿外侧切口，直视下复位后，分别采用三叶草钢板、1/3管形钢板、克氏针、螺丝钉几种固定材料固定。术后采用石膏托外固定。 2.3 外固定器组 本组11 例。对骨折粉碎严重、软组织损伤严重者，可选用外固定器，特别是伴有严重软组织损伤的骨折患者，采用改良Ilizarov外固定器。穿针及固定方法：常规消毒铺巾后，选取1根2.5 mm克氏针
8、于伤踝小腿胫骨结节下1 cm水平自外向内用手摇钻贯穿胫骨上端，再选取1根2.5 mm克氏针自内向外贯穿跟骨结节，最后再选取1根1.5 mm克氏针水平贯穿于第1、2跖骨颈部。然后可进一步复位，安装外固定器，使踝关节固定于尽量背伸中立位。透视或拍片，如复位及固定不理想，进一步按“手法器械手法器械”步骤调整，至达到复位满意为止。对于分离明显的内、前踝或不稳定的较大骨片，以螺钉、克氏针闭合穿钉/针或行有限切开内固定。 3 结 果 3.1 疗效评定及结果 按Helfet3的评价标准进行疗效评定。a)优：无痛，无畸形，X线片无异常，踝关节活动不受限；b)良：运动或剧烈活动后疼痛，无畸形，轻微X线片变化，踝
9、关节活动轻度受限；c)差：有临床表现的畸形和X线片的畸形，有创伤性关节炎或骨不连，踝关节和距下关节功能丧失在50以上。本组各型骨折治疗结果见表1，三组不同治疗方法结果见表2。 3.2 并发症 本组病例随访831个月，平均15.3个月。a)创面不愈合3 例，均为开放性骨折，1 例术后第2周植皮愈合，1 例于术后第3周给以转移皮瓣植皮愈合，1 例于术后第5周行带血管转移皮瓣治疗后愈合。b)术后感染1 例，为开放性骨折污染创口，经换药、抗炎治疗后植皮而愈合。c)局部皮肤坏死1 例，为闭合性骨折，因患肢肿胀张力过大所致，经清除坏死组织、换药，创面新鲜后植皮愈合。d)创伤性关节炎6 例，其中4 例症状轻
10、微，经关节腔内注射玻璃酸钠治疗后症状逐步改善。表1 各型骨折疗效评定表2 三组不同治疗方法疗效比较 4 讨 论 4.1 Pilon骨折的损伤特点及其治疗重点 RockWood等1认为，Pilon骨折是胫骨踝关节面和胫骨远端干骺端骨折，通常伴有踝关节面的粉碎性骨折。据国外统计，其发病率占下肢骨折的1104。国内统计，其发病率是胫骨和踝关节骨折的3.55。此类骨折实际包含两类骨折，即胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节承重面、干骺端、关节软骨等。诸多因素如软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损、骨密度等直接影响骨折的治疗效果6。关节面解剖复位、创面闭合、早期关节活动是Pilon骨折的治疗难点
11、。踝关节面准确复位、可靠的固定、早期功能锻炼、延期负重并尽可能减少软组织并发症的发生是治疗的关键。Pilon骨折的治疗方法有多种，但是不管采取何种方法，遵循的原则是一致的。a)恢复胫腓骨特别是胫骨的负重力线；b)恢复胫骨关节面的解剖结构；c)恢复下胫腓联合的解剖关系。本组Pilon骨折治疗根据RediAllgwer2分型和软组织损伤程度来选择不同的治疗方法，取得较好治疗效果。 4.2 三种治疗方法临床适应证及治疗体会 4.2.1 跟骨牵引超踝关节小夹板外固定 对闭合骨折、踝关节形态未破坏或关节面破坏不甚者(型)不主张手术，可先给以跟骨牵引、手法复位，一般可通过跟骨牵引、手法复位整复、踝关节早期
12、功能锻炼恢复胫骨远端关节面平滑，达到理想复位。 4.2.2 外固定器 对骨折粉碎严重、软组织损伤严重者(型或型)，可选用外固定器，特别是伴有严重软组织损伤的骨折，外固定治疗是最佳方法7。严重粉碎性骨折、软组织损伤严重者要做到解剖复位是困难的，达到坚强固定更加困难，切开复位后感染、骨不连的发生率明显增高。应用外固定器可以避免以上问题，在X线机透视下对移位明显、翻转、塌陷、嵌入的骨折块，特别是带有关节面的骨折块进行撬拨复位，通过小切口或辅以简单克氏针内固定。尽量恢复踝关节正常解剖关系，术后2周左右行踝关节功能锻炼。随访结果表明，应用外固定器治疗的病例，尽管踝关节骨性关系恢复得没有切开复位满意，但踝
13、关节功能恢复较好。值得指出的是外固定器存在针孔易感染的缺点。 4.2.3 切开复位内固定 对关节形态完全破坏、移位明显、皮肤条件允许者(型)，应及早进行切开复位内固定。Redi等2于1969年提出了Pilon骨折切开复位内固定的基本原则：a)恢复腓骨的长度；b)重建胫骨远端的关节面；c)干骺端缺损行骨移值；d)胫骨内侧支撑钢板固定。这些基本原则至今仍对本病的治疗有重要的指导意义。 Pilon骨折切开复位内固定应先固定腓骨骨折，这样能首先恢复肢体的长度，维持肢体对线，并有利于术中对胫骨关节面的复位。对涉及下胫腓骨联合处及其以上的腓骨骨折采用AO加压钢板或管性钢板内固定，对位于下胫腓骨联合处以下腓
14、骨骨折，则采用拉力螺钉固定。 胫骨内固定物的选择对维持骨折的稳定也非常重要。对骨折块较大、长斜形骨折，一般选用解剖钢板；而对粉碎骨折、短斜形骨折，一般选用AO三叶形钢板，这样更符合生物力学原则，有利于维持骨折断端的稳定。 型Pilon骨折因粉碎严重多数无法行坚强内固定，且一块钢板往往无法良好解决关节面的重建，而使用克氏针或螺钉则能灵活固定，术中受骨折块大小的影响较小，减轻皮肤张力。重建胫骨远端关节面时，尽量少剥离骨膜，特别是粉碎性骨折，因为骨膜的存在不但能提供血供，而且还有利于维持骨折块位置的稳定。绝大多数型骨折患者在恢复胫骨长度后，尤其是将压陷的关节面撑起后都会存在骨质缺损，缺损区植入充足的
15、自体骨或异体骨，不仅能良好维持整复后关节面的稳定，而且对于骨折的愈合起着良好的爬行替代作用。 本组7 例应用克氏针治疗也取得了良好的疗效。克氏针内固定有经济、方便的优点，且几乎不占用肢体的体积空间，减轻了术后软组织反应。提高坚强稳定程度的技巧是增加克氏针用量，尽量采用多根交叉克氏针固定。欠稳定时可辅以细钢丝、可吸收线进行张力带固定，以提高稳定性。因克氏针难以达到坚强固定，术后都需要辅以石膏外固定。关节周围软组织损伤的修复在关节功能恢复及骨愈合过程中起重要作用，在手术过程中尽量采用小切口的方式，减少骨软组织的剥离。 合理的选择手术时间能有效减少术后并发症，有利于骨折复位和骨折愈合。我们认为对手术
16、时间的选择，应结合伤后就诊时间和局部软组织损伤条件两方面考虑。患者伤后8 h内来院就诊，局部组织条件良好者，行急诊手术内固定；伤后超过8 h来院就诊，局部肿胀严重，或有张力性水疱，创面大或污染较严重者，应先行清创，待软组织条件改善，延期1周后手术。 总之，对Pilon骨折治疗方法的选择应采用“个性化”原则，根据骨折类型和软组织损伤程度制定合理而完善的治疗方案。正确地选择手术时机、准确地复位关节面、术中酌情植骨、灵活地选择符合生物力学的固定方式，可以获得踝关节功能良好恢复。【参考文献】 1Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW.Fracture in adultsM.Philadlphia & Newyork
