《【精编】临床输血管理考核制度及考核办法4.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【精编】临床输血管理考核制度及考核办法4.doc（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床科室自身输血考核管理制度1临床输血管理规定及考核办法2临床输血管理考核制度3曲靖市第一人民医院临床用血管理实施细则考核办法（试行）8临床科室自身输血考核管理制度为节约库存血用量，缓解血液短缺，解决特殊血液的供血问题，提供患者紧急用血，特制定本制度。一、一般管理规定自身输血是指受血者和献血者都是同一个体的输血方法。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。1、供自身输血用的血液及成分，暂时不用的，必须妥善保存，其上应注明“仅用于自身输血”，并标明患者姓名、出生年月、性别及病历号、使用日期等。2、用于自身的血液可以不做任何项目的检查，但不得用于他人。3、建
2、议自身输血的患者，应向其说明这种做法的风险、利弊及程序。4、为自身输血而采血，应事先得到患者家属或其法定代理人的书面认可，且应在下述初步检查结果正常时方能进行采血：血管系统的能力（主要的静脉），皮肤的条件、心电图、肺部X线透视、血象、凝血功能测定等。文件标题：临床科室自身输血考核管理制度文件号：xx院医务部40修改日期：页 码：2/3二、自身输血适应症1、对稀有血型或配血有困难的患者。对那些血液中缺乏高频率抗原或对高频率抗原已产生抗体的人，应该鼓励他们对自己供血并将血液成份冰冻起来作长期保存以备急用。如需作选择性手术时则应作术前采集自身备注冷藏备用。2、曾有过严重输血反应的患者，输自身血安全可
3、靠。3、以前形成过免疫性抗体者。4、择期手术前数天或数周采血冷藏保存或麻醉后，切皮前，以及体外循环开始前，运用备注稀释技术，进行有计划的自身血采集和短暂冷藏。5、手术中自身血液，或体腔内积血（内出血病人）的回收和回输。6、高危手术患者，如高龄手术患者或小儿及孕妇等的手术。三、自身输血的禁忌症1、贫血和血容量减少者。通常要求采血前血红蛋白浓度等于或大于110g/L，即相当于血细胞压积（HCT）等于或大于34%。慢性出血或血压偏低的患者往往伴有血容量不足，不能选作自身输血对象。2、心力衰竭、冠心病尚未控制者。3、有菌血症或有发热的患者，自身输血易致感染的扩文件标题：临床科室自身输血考核管理制度文件
4、号：xx院医务部40修改日期：页 码：3/3散。4、阻塞性肺疾患，合并肺功能不全者。5、肝功能不全所致白蛋白的合成障碍和凝血因子缺少者。6、肾功能不全者。7、癌症病人、术中自身血液可能被恶性肿瘤沾污，严禁收集回输，否则易导致癌扩散。8、体腔内出血被胃肠道内容物、消化液、胆汁、尿液等污染时，禁忌回输。9、开放性创伤体腔血一般不回输，除非可能采取强力的洗涤方式。超过4小时的体腔积血禁止回输。四、考核管理措施各临床科室应严格掌握自身输血适应症，积极开展患者自身血液回输。输血前应签署输血治疗同意书，进行患者输血适应症的评估，做好输血过程记录，输血后应进行输血疗效评价。若有违反上述相关规定的，纳入当月科
5、室考核。每不合格一项扣科室当月考核0.1分。五、本制度自下发之日起执行。临床输血管理规定及考核办法 为规范我院临床用血，确保医疗活动安全、有序的进行，根据卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范规定，现对我院临床输血进行如下管理： 一、临床输血管理规定 （一）医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，即凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。 （二）临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 （三）输血前受血者必须做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型
6、肝炎病毒抗体（HCV）、艾滋病病毒抗体（HIV）、梅毒螺旋体血清学试验（急诊病人不能急查项目必须先采留血样）。 （四）经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。 （五）输血前应当认真检查血袋标签记录，经核对血型、品种、规格及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗。 （六）自身储血、自体输血由血库负责采集血液和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输入术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 （七）患者亲友互助献血，应动员到血库填
7、写登记表，再到普洱市中心血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 （八）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 （九）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。 2、立即通知值班医师和输血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，逐级上报。 （十）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在
8、积极治疗抢救的同时做以下核对检查： 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验人； 2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交临床输血管理考核制度1、根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范建立建全各种工作制度，要求各级工作人员了解和掌握，临床输血管理委员会授权各部门或科室定期对临床用血情况进行质量检查，检查结果纳入医疗质量管报，定期公布。2、各用血科室输血管理员每月负责对本科室医师临床用血情况进行考核、评价，针对存在的问题进行分析，制定整改措施，考核结果与医师个
9、人业绩考核挂钩。3、输血科负责临床使用全血、成份血的审核和发放，以年度为单位制定临床用血计划、临床成份输血目标，每月、每季度、每年对临床用血情况进行统计分析并上报输血管理委员会。4、医务处定期按科室随机抽取输血病历，对成份输血情况、输血符合率、输血前评价及输血后疗效评价、大量输血等进行分析、分析结果全院公示，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。5、临床输血管理委员会定期对临床输血工作进行监督检查，检查结果计入科室和用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者取消申请用血资格，由医务处和所在科室负责对其进行相关培训，经考试合格后重新获取用血权限。6、开展临床输血的教育和培训，每
10、年组织医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等相关法律法规的培训，对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征，各种成份血的作用和适应症的掌握情况，考试成绩计入医务人员年度考评。7、全院年度成份血使用率98%，输血适应症合格率90%。8、考核项目、考核内容、考核办法、考核标准见附件。临床输血管理考核标准考核项目考核内容考核办法输血申请前输血前检查项目ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛查、肝功、乙肝病毒、丙肝病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体检查是否齐全。检查病历医嘱、相关报告单，抽查输血科保存的输血申请单临床合理用血临床医师是否严格执行临床输血技术规范，掌握成份输血指征和各种
11、成份血的作用和适应证；检查是否有过度申请，血液浪费现象；是否有用血浆代替蛋白或扩充血容量的现象。抽查输血病历，由输血管理委员会成立的专家组根据输血指南进行评定患者知情同意病人或其直系亲属在临床输血治疗同意书上是否全名签字；病人临床输血治疗同意书是否入病历保存。抽查输血病历输血申请输血科血液申请、贮存血液入库前是否按规定核对、登记、贮存。贮血设施是否按规定进行温度监测、消毒、微生物检验。现场查看，查看输血科相关记录申请单填写临床输血申请单项目填写是否完整、准确；是否按规定采集受血者血样并按规定送交输血科备血；是否符合临床用血申请分级管理抽查临床输血申请单血液领取取血核对临床用血科室应当由专人凭取
12、血单领取临床用血。领血时要认真执行核对，核查合格后，双方签字。抽查输血科交叉配血报告单血液输注核对制度输血开始前是否按要求核查交叉配血报告单，是否检查血液外观、包装，血袋标签记录；输血情况是否详细记入病例；现场检查，询问病人或家属；抽查护理输血记录输血病程记录检查输血病程记录中是否包括以下内容：输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、有无输血不良反应等。医疗、护理、输血科输血记录是否一致察看病历，看输血科记录输血反应的处理输血反应是否有记录；出现输血反应的病人，是否填写输血不良反应回报单、病历首页是否有记录察看病历，看输血科记录临床输血管理考核标准考核项目考核内容考核办法操作规范输血
13、器是否符合标准；严格执行临床输血技术规范，严禁在血袋中添加任何药物。检查输血器是否三证齐全，检查相关记录操作规范输血完毕血袋回收输血完毕后血袋是否及时送回输血科察看护理输血记录和输血科血袋回收记录疗效评价输血后是否进行输注后效果评价，如果无效有无分析处理及是否及时上报输血科查看病历和相关化验结果特殊用血大量输血临床一次用血、备血量超过1600毫升时是否履行报批手续察看用血病历和输血科存档Rh（D）阴性及小袋血是否提前向输血科申请，以便于血液中心能够有足够的时间调集相合的血液。察看相应病历和输血科存档急诊输血是否按医院规定和流程处理查看急诊输血记录不相合血液输注特殊情况下，进行不相合血液输注时是
14、否履行了规定的程序察看相应病历和输血科存档自体输血手术室内的自身输血是否符合规定；察看输血患者病历和麻醉科相关记录对平诊患者和择期手术患者，经治医师是否积极动员患者自体输血，或者动员患者亲友无偿献血；现场调查符合自体输血条件的患者临床输血管理检查表考核项目具体内容存在缺陷申请单项目填写是否完整、准确，是否按授权进行申请输血前检验输血前检查是否按规定进行有没有缺项输血知情同意有没有输血知情同意书，知情同意书填写是否规范、完整、准备临床合理用血输血适应症掌握程度，是否有过度申请、血液浪费的情况血液领取取血是否及时，取血时是否携带血液转运箱和取血单，是否按规定进行核对，记录单有没有签字，有没有取血时间血液输注输注前核对，血液输注是否及时，输注时限、输血前核对，护理输血记录是否规范、完整。输血病程记录是否包括：输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血不良反应的处理。有没有输血前评估，有没有输血后效果评价，有没有不同输血方式的选择和记录，输血记录各方是否一致血袋输注后血袋是否及时送回输血科输血耗材的处理和记录，输血科血袋处理特殊输血大量输血、紧急输血、非同型血液输注、Rh阴性输血是否履行规定的流程等临床输血管理检查表单考核项目具体内容存在缺陷科室输血管理科室每月对医师合理用血情况、对科室输
