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1、DSA技术在急性肢体缺血性疾病手术治疗中的应用研究 作者：杨牟 张居文 车海杰 宋富波 勇俊 李鲁滨 【摘要】目的：探讨数字减影血管造影技术在急性肢体缺血性疾病手术治疗中的应用 方法：回顾总结2008年1月至2010年10月烟台毓璜顶医院血管外科在数字减影血管造影技术下手术治疗急性肢体缺血193例临床资料，其中急性动脉栓塞116例，下肢动脉硬化闭塞继发血栓形成50例，肢体动脉损伤15例，人工血管旁路术后再闭塞12 例。结果：193病人例围手术期均获得成功，无手术死亡，成功率100%。175例病人均完成术后1年定期随访。术后1年随访时血管通畅161例，保肢166例。 结论： DSA技术对提高急性
2、肢体缺血性疾病术后通畅率和保肢率有重要作用。 【关键词】数字减影血管造影；急性肢体缺血；手术 【Abstract】 Objective: To investigate the efficacy of digital subtraction angiography (DSA) in surgical treatment of the acute extremities ischemia. Methods From January 2008 to October 2010 193 cases suffered from acute ischemic symptom of extremities i
3、ncleding 116 cases fo acute arterial embolism,50 cases of arterial thrombosis secondary to ASO,15 cases of arterial injury,12 cases of restenosis on blood vessel prosthesis for the Extremities artery were analyzed retrospectively in the department of vascular surgery in Yuhunagding hospital in Yanta
4、i. All of them were treated under DSA . Results: There was no postoperative and mortality. 175cases were regular followed up 1 years, the patency rate of artery was 92%, and the limb salvage was 94.7% (161 cases).Conclusion DSA plays an important role in improving the patency and limb salvage by DSA
5、-assisted surgical treatment of the acute extremities ischemia. 【Key Words】 DSA ; extremities ischemia, acute；surgery 急性肢体缺血容易引起肢体坏死，导致截肢，甚至威胁生命安全。随着社会经济的发展和人口的老龄化，急性肢体缺血性疾病发病率呈逐年上升趋势，严重影响患者生活质量。随着新材料新技术的不断涌现，血管疾病的治疗方法有了很大的发展进步，数字减影血管造影（digital subtraction agiography, DSA）技术在血管疾病的治疗中起了很大的作用。2008年1月到
6、2010年10月，我科将DSA技术应用到急性肢体缺血性疾病的手术治疗过程中，取得了良好的效果，现报告如下： 1.临床资料 2008.1-2010.10我科共手术治疗急性肢体缺血性疾病患者193例，其中急性动脉栓塞116例，下肢动脉硬化闭塞继发血栓形成50例，肢体动脉损伤15例 ，人工血管旁路术后再闭塞12 例，其中男101例 ，女92例。年龄32-87岁，平均年龄67.2岁，病程1小时-2天，平均8小时；伴房颤108例,高血压139例,糖尿病78例，真性红细胞增多症2例，其中左下肢82例,右下肢91例,右上肢11例，左上肢9例。所有患者均有急性肢体缺血的5p症状，踝肱指数（ABI）均<0
7、.9,其中149例ABI<0.4，44例ABI在0.40.9之间。VAS评分>7 147例，在4-6之间者46例。 2治疗方法 所有手术均在导管室DSA辅助下完成。对于急性动脉栓塞，给予切开动脉，双腔Fogarty导管取栓，术中DSA监视下适时造影，确定动脉阻塞的部位，在泥鳅导丝的导引下，取将栓导管选择行插入分支动脉内，完全取净远端动脉栓子，恢复肢体血流。 对于下肢动脉硬化闭塞继发血栓形成，首先行下肢动脉造影，明确狭窄及血栓形成的部位，依病人缺血程度，行动脉取栓或动脉导管内溶栓，根据溶栓情况，再给予支架情况置入或动脉旁路手术。 对于人工血管旁路术后再闭塞患者，切开位于皮下的一段人工
8、血管，用Forgarty取栓导管向近远端分别取栓，随后行造影检查，如近远端血管良好，无狭窄，则单纯人工取栓即可。如人工血管吻合口狭窄，可行球囊扩张，若球囊扩张后造影显示仍有狭窄，则可选择相应直径的支架，行支架置放。 对于外伤导致动脉损伤、远端肢体缺血的患者，首先行DSA造影，明确动脉损伤部位及程度，利用导丝导管配合通过病变段动脉，进一步行支架置入，恢复动脉血流1。 3结果 193例患者手术中即行血管造影检查，血流恢复通畅，远端血流量明显增加。行术中彩超显示远端血流量及流速均明显增加。所有病例术后临床症状明显改善，患侧肢体远端缺血症状缓解，麻木感减退，皮温升高，静息痛减轻或消失，vas 疼痛评分
9、3。175例患者在2011年10月前完成门诊或电话随访，随访率91%。手术病例半年内均通畅良好，1年通畅率为92.0%，保肢率为94.7%。 4讨论 数字减影血管造影（DSA）技术的应用为血管外科带来了革命性的变化。许多血管疾患的诊断更加及时准确，治疗越来越趋于微创。对于急性肢体缺血性的各种疾病，将DSA技术应用到其手术治疗当中，使得手术者能在第一时间对病情做出准确的判断，采用最为有效的治疗方案。 在急性下肢动脉栓塞或血栓形成的病例中，致病原因的变化及患者年龄的增长导致了合并动脉硬化闭塞症的患者正逐渐增多，动脉病变日趋复杂，采用传统的取栓手术往往难以取得良好的治疗效果2。在DSA下取栓，采用专
10、门的双腔动脉取栓导管，可以在导丝的引导下通过扭曲、狭窄的动脉，取栓成功率高。并可以在导丝导管配合下分别进入分支动脉，取出栓子，避免了解剖分支动脉造成的创伤。透视下取栓，并能很好地避免因用力不当使血管内壁剥离、翻转等损伤，使取栓效果更加确切，降低了因血栓残留引发二次急性缺血的风险，提高手术疗效2。术中进行DSA造影，可以清楚的显示侧枝循环及远端动脉的情况，区别急性栓塞或动脉闭塞。对取栓的效果做出正确的评估。对于栓塞远端继发血栓形成的可以进一步行置管溶栓，从而提高治疗效果，降低截肢率。 对于下肢动脉人工血管旁路术后出现再闭塞的患者，术中DSA下造影能真实直接显示动脉旁路闭塞病变的解剖部位和细节，有
11、助于发现流入道和远端流出道的变化及侧支循环的开放等情况。而且对于人工血管扭曲，受外力挤压等导致的闭塞，可以在DSA监测下直接行球囊扩张。结合腔内技术处理近远端血管闭塞或狭窄，分别给予球囊扩张或球囊扩张+支架置入术。对于附壁血栓，可在透视下反复进行球囊扩张和导管取栓，直到血栓已取净，避免用力过度使血管内膜翻转，甚至血管断裂等情况。通过手推“冒烟法”可以实时监测吻合口的通畅情况和再通的人工血管旁路血流情况，并对球囊扩张和支架释放进行有效的监测和定位，节省手术的时间，保证手术顺利进行3。能帮助准确了解流入道、流出道的变化情况，即时评价术中疗效，及时进行相应的处理，进而保证了人工血管的远期通畅率。 对
12、于外伤性动脉损伤、内膜翻转的患者，其原因多是由于局部动脉内膜损伤、内膜堆积或翻转，影响远端肢体血运。DSA技术的应用更具有明显的优势：可以准确的判断动脉损伤的部位，并进行腔内的修复。我们在临床工作中遇到一些复合性外伤的患者往往合并有多发骨折及血管损伤，其一般情况较差，在这种情况下，动脉损伤部位如果在不易显露的部位如锁骨下动脉或髂动脉，DSA下通过腔内释放支架固定翻转内膜，恢复动脉血流通畅性，相比开放手术，具有创伤小、恢复快、风险低的优点。4-6 随着血管外科技术的发展，腔内联合手术的“杂交”技术正得到越来越广泛的应用，并是今后血管外科发展的趋势与方向。对于血管外科来说，腔内治疗的前提与基础便是
13、DSA技术，通过术中即时的DSA造影技术使病情得到更详细准确的了解，治疗更加具有针对性，治疗效果更佳7。随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，会有越来越多的各类急性肢体缺血性疾病需要及时有效的治疗。针对每一个患者，我们需要“量体裁衣”地制定治疗方案8。对于血管外科医生来说，DSA下的介入操作技术跟手术技术一样不可或缺，将DSA技术应用到急性肢体缺血性疾病中，通过术中的动脉造影可以第一时间明确病情，并及时做出准确的判断与治疗，减少了患者的创伤，提高了治疗的效果。 参考文献 1杨牟,李鲁滨,张居文,等.介入治疗创伤性锁骨下-腋动脉两处内膜翻转一例中华创伤杂志,2009,11:1048-1049
14、2车海杰,杨牟,张居文,等. DSA下动脉取栓与传统的动脉取栓手术效果的比较研究.中国医师杂志, 2011,(z1) 3杨牟,宋富波,张居文,等. DSA辅助下手术治疗下肢动脉人工血管旁路术后再闭塞.中国实用外科杂志,2010,2:135-136 4陈根生，刘伟，姚红响，等. 周围动脉创伤性病变血管内介入治疗的临床应用. 介入放射学杂志，2007,16(9):598-601. 5Sch nholz CJ, Uflacker R, De Gregorio MA,et al. Stent-graft treatment of trauma to the supra-aortic arteries.
15、 A review. J Cardiovasc Surg, 2007,48(5):537-549. 6Stone WM, Fowl RJ, Money SR. Upper extremity trauma: current trends in management. J Cardiovasc Surg (Torino), 2007,48(5):551-555. 7Orgren L, HiattWR,Dormandy JA, et al. Inter2society consensus for themanagement of peripheral arterial disease ( TASC II) J . Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33 ( supp l 1) : 1 - 49. 8Carlson GA, Hoballah JJ, Sharp WJ. Surgical thrombectomy:current role in thromboembolic occlusion. Tech Vasc Interv Radiol 2003;1:1421.
