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1、咳嗽的诊断与治疗浅谈 咳嗽- 最常见的呼吸道症状 咳嗽-最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道 症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的 有害物和异物 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以 上。 咳嗽-最常见的呼吸道症状 美、加和欧洲止咳药的费用支出高昂，临床上，咳嗽病 因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢 性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽。 很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎 ” 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 有关咳嗽的认识 咳嗽呼吸道疾病？ 疗
2、效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 咳嗽与咳痰发生机制 传入神经传入神经( (迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉) ) 炎症性炎症性 瘀血瘀血 物理性物理性 化学性化学性 过敏性过敏性 感受器感受器 耳、鼻、耳、鼻、 咽、喉、咽、喉、 气道、气道、 胸膜等胸膜等 延髓延髓 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 ( (喉下、膈、脊喉下、膈、脊) ) 效应器效应器 咽肌、声门、膈、咽肌、声门、膈、 其他呼吸肌收缩其他呼吸肌收缩 咳嗽咳嗽 物物质质质质 咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学 感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张
3、感受器、 无 髓鞘C纤维 “咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢 肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管平滑肌 传入神经 l 同侧迷走神经 l 舌咽, 横膈 支气管粘膜下层腺体 传出神经 l 横膈 & 脊髓神经 l 喉反神经 l 支气管树迷走神经 咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性 咳嗽 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽38周 慢性咳嗽8周。 咳嗽的分类和原因-急性咳嗽 最常见的病因 普通感冒 其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽 最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽 ） 细
4、菌性鼻窦炎 支气管哮喘等 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎 、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟 一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳 嗽（简称慢性咳嗽） 不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义 咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影像无明显异常 无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比 例的70%95% 慢性咳嗽其它病因 其它病因较少见，但涉
5、及面广 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽（AC） 心理性咳嗽等 病史和体格检查： 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进 行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱 发或加重因素、体位影响，伴随症状等 病史和体格检查： 了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断 具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染 性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊 断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌 或支气管内膜结核 相关辅助检查-诱导痰检查 最早用于支气管肺癌的诊断 诱导痰细胞学检查可使
6、癌细胞检查阳性率显著增高， 甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管 炎的主要指标。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 相关辅助检查-影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形 态，甚至可确定其性质，得出初步诊断， 指导经验性治疗和相关室检查。 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发 现器质性病变，根据病变特征选择相关检 查 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断 程序进行检查 相关辅助检查-影像学检查 胸部CT检查，有助于发现纵隔前后 肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大 淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。 高分辨CT有助于诊断早期间质性肺
7、疾病和非典型支气管扩张。 肺功能检查-纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断 和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性 支气管炎和大气道肿瘤等 常规肺功能正常 激发试验可诊断咳嗽 变异型哮喘 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病 变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等 食管24h pH值监测： 确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最 为有效的方法。 动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管 pH4的次数、最长返流时间、食管pH20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 鼻后滴流综合征-定义和表现 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 ,甚至反流入声门或气管
8、，导致以咳嗽为主 要表现的综合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽 通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史 鼻后滴流综合征-诊断 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为 主入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感 ； 有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉 炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着 、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解 鼻后滴流综合征 PNDs涉及多种基础疾病 诊断主要根据病史和相关检查综合判断 诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因 近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢 性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语 鼻后滴流综合征-
9、治疗： 依据导致PNDs的基础疾病而定 由非变应性鼻炎, 普通感冒等病因引起 PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂 各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果 鼻吸入糖皮质激素 变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激 鼻后滴流综合征-治疗 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药 物 慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案： 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌 有效的抗菌药物3周口服 第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血 剂1周 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺 引流或外科手术 嗜酸细胞性支气管炎-定义和表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘 性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 慢性刺激性咳嗽，常是
10、惟一的临床症状 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常 肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常 无气道高反应性（AHR）的证据 嗜酸细胞性支气管炎-诊断 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 诊断标准如下： 慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； X线胸片正常； 肺通气功能正常，PEF变异率正常 痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效。 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽喘息喘息气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽 EBEB CVACVA 典型哮喘典型
11、哮喘 嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、 及典型哮喘的比较及典型哮喘的比较 GERC- 定义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导 致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的 常见原因 典型反流症状表现： 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等 有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部 症状 临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一 症状 咳嗽大多在日间和直立位 GERC- 诊断 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主 24 h食管pH值监测Demeester积分 12.70, 和（或）SAP75% 排除CVA、EB、PNDs等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 GERC- 诊断 无食管pH
12、值监测或经济条件有限的慢性咳嗽， 具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗： 有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽 伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或 按这些疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床 诊断GERC。 GERC-治疗： 调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。 高枕卧位，升高床头 制酸药：质子泵抑制剂 或H2受体拮抗剂 促胃动力药：如多潘立酮等 如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 患者均应进行相应的治疗 内科治疗时间要求3个月以上 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗 反流手术治疗。 变应性咳嗽 某些
13、慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药 物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断变异性哮 喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类 咳嗽定义变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒 后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例 不高 变应性咳嗽 慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴 性，具有下列指征之一： 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性 咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 治疗：对抗组胺药物，必要时
14、加用吸入或短期 口服糖皮质激素 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然 迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。 可以持续38周时间，甚至更长时间,但常 为自限性，通常能自行缓解 X线胸片检查无异常 抗菌药物治疗无效 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢 镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等 支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊, 有时可发现主支气管壁增厚、狭窄 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进 行普通痰涂片找抗酸杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手 段 血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 咳嗽是服用AC
15、EI类降压药物常见副反应 发生率约在10%30%， 占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 血管紧张素受体拮抗剂，可以替代ACEI。 心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引 起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3% 10% 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物 及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症 状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有 其它可能的诊断排除后才能考虑心理性 咳嗽 其它少见病因 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管微结石症 左心功能不全等 慢性咳嗽诊断具体步骤 病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围， X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查, 如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查 胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服 用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观 察4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断 程序 咳嗽的解剖学诊断方案程序 现病史和 既往史 体检 胸片及鼻窦片 HRCT (胸部及鼻窦) 血液生化 诱导痰检查(细菌 学及细胞学) l 纤维鼻咽镜 l 皮肤过敏原测试 l 肺功能测定(激发、 扩张及PEF) l 24小时食道PH值 监测 l 纤维支气管镜 慢
