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1、非化脓性关节炎 三峡大学第三临床医学院三峡大学第三临床医学院 骨外科骨外科 黄晖黄晖 非化脓性关节炎 骨关节炎 强直性脊柱炎 类风湿关节炎 大骨节病 其他非化脓性关节炎 骨关节炎 OA 骨关节炎 骨关节炎是一种退行性疾病，一般认 为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢 障碍、遗传等因素有关，其发病机制 尚不十分清楚。 主要病变：关节软骨退变和继发性骨质 增生，骨赘形成。 骨性关节炎（OA ） 又名骨关节病、增生 性关节炎或退行性关 节病。是一种本质 上非炎性的疾病，以 关节软骨损伤及骨增 生为特点。多发生于 中年及老年人，以负 重关节和 多动关节 发生率高，如脊柱、 髋、膝、指间关节等 ，主要临床表
2、现为缓 慢发展的关节痛、僵 硬、 关节肿大伴活 动受限。 年龄因素 关节内创伤（半月板损伤等） 炎症 感受寒湿（气候因素） 异常代谢产物沉着（如痛风所致尿酸盐结晶） 反复出血后大量铁质沉积 关节内注入肾上腺皮质激素 内分泌异常（如糖尿病） 关节内外翻畸形、关节结构异常或力线不良 遗传免疫反应 肥胖 致病因素 由于年老或其他原因关节软骨磨损，并 在关节的边缘、关节韧带附着的地方骨质增 生形成“骨刺”。又叫“肥大性关节炎”、“退变 性关节炎”、“增生性关节炎”等。 骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多 方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出，根本原因是关节内 部力的平衡失调，
3、最终导致骨质增生而发病。 临床上我们观察到，只有当增生的骨赘刺激其周围的软组织及 神经、血管引起无菌性炎症改变，局部充血、水肿、粘连时，才出 现系列症状。 骨增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑膜 、滑囊、脂肪垫等的无菌性炎症等病理改变是本病的关键，而骨质 增生实质上是关节生物力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得 到适当治疗，失衡得到一定的矫正，疼痛症状即可消失，而骨增生 依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。 美国风湿病学会()1986 年的定义：是指关节症状和 体征与关节软骨完整性受损、软骨下骨板以及关节边缘病变有关的 一组异质性疾病。 观 点 发病关节 p
4、颈椎、腰椎、膝、髋、手指、足部较多 p男女性别在脊柱关节病上的差异不大，但膝、 髋等部位发病以女性较多，国内的几组统计，男 女比例约为1：1.5。 分分 类类 原发性(特发性) O继发性O 大关节O小关节(脊柱)O 症状性O 放射学（无症状）O 临床表现 p疼痛：活动时加重，休息后减轻，定位明确。 p肿胀：无明显充血、皮温升高。 p晨僵：持续时间短，活动后消失 p摩擦音：活动时出现，伴有疼痛 p关节松弛：轻度异常活动 p畸形：力线异常 p关节积液：血性、淡黄浑浊或清 p关节内游离体：活动时交锁 体 征 p关节肿大，浮髌试验（+） p局部触痛，压痛（+） p关节畸形，如膝内翻 p功能障碍，活动受
5、限 骨性关节炎的辅助检查 X线检查：关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎 的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可 无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可 呈不匀称改变。 超声检查：能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑，关节滑 膜病变、积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处。 磁共振成象：作横切位、矢状位和冠状位平面检查，可显示骨皮质 、髓组织、关节软骨、半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱等。 影像学特征 X线平片：间隙变窄， 骨质增生，软骨下骨 硬化和囊腔形成。 椎间隙狭窄、椎板的骨质增生，骨桥形成 游离体形成 诊断标准 曾庆馀提出的骨性关节
6、炎的诊断标准 手临床标准 髋临床标准 膝临床标准 骨性关节炎的诊断问题 膝临床标准 一个月来大多数日子膝痛 关节活动时响声 膝关节骨性肿胀伴弹响 膝关节骨性肿胀不伴响 晨僵30 分钟 年龄38 岁 符合或 或者可诊断。 临床加线标准： 一个月来大多数日子膝痛；线关节边缘骨赘； 性滑液(透明、粘性、15 45/1 符合或或可诊断。 晨僵60分钟 年龄50 岁 临床和线标准： 一个月来大多数日子髋关节痛；20/1 ； 线股骨头或髋臼骨赘；线髋关节间隙狭窄。 符合或或可诊断。 骨性关节炎的治疗 骨性关节炎 的 内科治疗 骨性关节炎 的 外科治疗 治疗 p非药物治疗 p药物疗法 p手术疗法 非药物治疗
7、 p宣传教育，让病人了解疾病性质及治疗目的 p适度关节功能锻炼：肌肉力量训练，游泳。 p肥胖患者减肥，减轻关节负重。 p可配合局部物理疗法缓解疼痛 药物疗法 p活血化瘀中药对症治疗 p非甾体消炎镇痛药物 p促进软骨修复药物：氨基葡萄糖 p关节内注射透明质酸钠 p关节内注射皮质激素类药物（损害软骨，故一般情况不作常规使 用） 手术疗法 p早中期：行关节镜清理术，膝关节常用 p后期：截骨矫形或关节置换术 强直性脊柱炎 AS 强直性脊柱炎 p脊椎的慢性进行性炎症，病因不清。 p好发于青壮年（16-30岁，50岁以后极少发 病），男性女性。有明显的家族史，HLA- B27阳性率很高。 病理 p原发病变
8、在肌腱及关节囊的骨附着处，呈慢性破坏性炎 症，韧带钙化属继发性修复性病变。 p一般开始于骶髂关节，逐步向上延伸，直至全脊柱骨性 强直。病变可以停止于任何阶段或部位，也可以同时向 下蔓延，波及双髋，但是很少累及神经根而发生上肢瘫 痪、呼吸困难。 p属于结缔组织的血清阴性反应疾病。结缔组织胶原纤维 化生致大量而严重的骨化 症状 p早期：腰部和骶髂部疼痛，伴有僵硬感，可向臀部和大腿 放散，脊柱晨僵，活动后缓解。病人常用躯干及髋关节屈曲 方式缓解疼痛。 p后期：逐渐向上发展，胸背部疼痛，胸肋关节僵硬，呼吸 扩张度减少，有胸部压迫感。 p晚期：脊柱、关节活动受限、僵直。10%病人强直于驼背及 关节屈曲位
9、。25%病人在45岁时出现双髋僵直。 查体 o骶髂关节深压痛 o呼吸动度降低 o脊柱或髋关节的活动度不同程度减小 o典型：胸椎后凸，完全骨性强直，头 部前伸，侧视时必须转动全身 o若累及髋关节，呈摇摆步态 辅助检查 o发作期间：ESR WBC HLA-B27阳性率高 可以继发贫血 oX-ray：特征是骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘 早期：骶髂关节因缺钙和骨质吸收呈假性间隙增宽（边缘不平， 锯齿状，软骨下骨斑点状硬化） 以后逐渐模糊，关节间隙变窄，直至完全融合。 晚期：脊柱“竹节样”改变，鱼尾椎。 耻骨骨联合，胸骨柄-体联合、软骨及肌腱的骨盆附着处钙化 o骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质
10、糜烂，关节间隙模糊，骨密度增 高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级: o0级为正常； o级可疑； o级有轻度骶髂关节炎； o级有中度骶髂关节炎； o级为关节融合强直。 诊断标准 o纽约标准（1984年）：下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛 随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限； 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；双侧骶髂关节炎 级，或单侧骶髂关节炎级。如果患者具备并分别附 加条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。 o欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节 为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：阳性家族史 ；银屑病；炎性肠病；关节炎
11、前1个月内的尿道炎、宫颈炎 或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关节炎 。 炎性背痛的鉴别 o（1）背部不适发生在40岁以前； （2）缓慢发病； （3）症状持续至少3个月； （4）背痛伴发晨僵； （5）背部不适在活动后减轻或消失。 o以上5项有4项符合则支持炎性背痛。 治疗 o早期：对症治疗和预防畸形 NSAIDs 功能锻炼 注意睡姿 必要时卧石膏床 o晚期：手术（畸形矫正，改善功能） 严重驼背者可行截骨矫形术 髋关节强直时人工全髋置换术 AS的药物治疗 oAS患者一般同时服用1种消炎止痛药和一到2种免疫抑 制剂。有几下几种组合 1） NSAID S+柳氮磺吡啶 2） NSAID S
12、+沙利度胺（thalidomide，反应停） 3） NSAID S+柳氮磺吡啶+莱佛米特 4） NSAID S+柳柳氮磺吡啶+帕夫林 5） NSAID S+柳氮磺吡啶+帕夫林+莱佛米特 6） NSAID S+甲氨蝶呤+叶酸 积极的锻炼 o劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得 和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加 肺活量，其重要性不亚于药物治疗。 o站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿 势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰 卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦 出现上胸或颈椎受累应停用枕头。 o减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量 身高。保持身高记
13、录是防止不易发现的早期脊柱弯 曲的一个好措施。 类风湿性关节炎 RA 类风湿性关节炎(RA) o是全身性慢性结缔组织疾病的局部非特异 性炎症表现， o多发性 o对称性 o青壮年多见，发生于20-45岁，女性 男 性 病因 o自身免疫学说 感染、寒冷、潮湿 软骨 韧带 滑膜 肌腱损伤 免疫反应 病因 o感染因素 半数以上病人发病前有链球菌感染 咽炎 慢性扁桃体炎 中耳炎 其他链球菌感染后 病毒、支原体、原虫 RA 病因 o遗传因素 明确家族特点 近亲中RF阳性率比对照组高4-5倍 o此外还有 体质因素 精神因素 气候变化 劳累 分娩等 病理 o全身性疾病，以关节病变为主 o最早的、主要的病变是滑
14、膜炎 滑膜 肌腱 韧带 结缔组织 关节软骨 骨组织 关节强直 症状 o前驱症状：食欲减退、盗汗、全身不适等 o开始为对称性多关节痛 o近侧指间关节多见，其次为手、腕、膝、肘、踝、 肩、髋 o全身表现：低热、乏力、消瘦、贫血、脾大 o局部表现：关节疼痛、晨僵 o病程缓慢，常急性发作 Still病可有高热、贫血 体征 o关节肿胀 o关节压痛 o活动受限 o关节畸形 o骨突部位皮下类风湿 结节（10-30%） 骨性关节炎 类风湿性关节炎 辅助检查 oRF 阳性 （70-80%） o贫血，白细胞正常或减低，淋巴细胞比例增高 o血沉快，急性期更为明显，久病者可正常 o血清IgG、IgA、IgM增高 oX
15、-ray：开始关节周围软组织影肿胀，骨质疏松， 骨小梁排列消失，关节间隙增宽 然后软骨下囊腔形成，临近骨组织呈磨砂 玻璃样变，关节间隙变窄 晚期关节间隙逐渐消失，出现骨性强直 诊断 o晨僵至少1小时 6W o3个或3个以上关节肿 6W o腕、掌指关节或近端指间关节肿 6W o对称性关节肿 6W o皮下结节 o手、腕X-ray示有骨侵蚀或明确骨质疏松 o类风湿因子（RF）阳性（滴度1：32） 阳性RF只能作为参考，确认本病需具备4条或4 条以上的标准 治疗 o目前尚无特殊疗法，以综合治疗为主 o一般治疗：急性期休息、卧床可缓解； 慢性期减轻劳动强度，合理锻炼； 理疗； 饮食营养； 积极治疗慢性感
16、染 o药物治疗： NSAIDs及免疫抑制剂 o手术治疗：防止/延缓病情发展，矫正畸形，恢复 关节功能 滑膜切除术 关节成形术或全关节置换术 大骨节病 o大骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病， 国内又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称为 Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布于 西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围大， 从东北到西南的广大地区均有发病，主要发生于 黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山区和半山 区，平原少见。各个年龄组都可发病，以儿童和 青少年多发，成人很少发病，性别无明显差异。 大骨节病 o以关节坏死为主要改变 o多发于生长旺盛的青少年 o男性 女性 o多数隐匿发病，极
