ERAS骨科术后快速康复

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1、ERASERAS 骨科术骨科术后快速康复后快速康复 目录 ERASERAS理念的起源、含义理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示 哪些因素影响着患者术后康复？ BMJ 2001;322:4736 影响着患者术后康复进程及死亡的因素 ERAS 一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授

2、与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心 病理生理学的核心原则：减少创伤及应激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念 ERASERAS能为骨科术后患者带来什么能为骨科术后患者带来什么 ？ 丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验 英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验 英国约克郡 士嘉堡总医院ERAS经验 研究目的： 本分析旨在评价多模式优化

3、方案对股骨颈骨折住院患者的影响。 研究设计 研究共纳入 232例患者 患者年龄、性 别、住所、精神 状态、及手术类 型相似 传统护理组115例 ERAS组117例 结果评价 死亡率 并发症等 R The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS显著减少创伤术后并发症 P = 0.04 术后并发症发生率比较 （36/117）（48/115） The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势 术后30天死亡率比较 The surgeon 10 (2012 ) 90-94 ERAS缩短患者住院天数 患者住院天数比较 The surgeon

4、 10 (2012 ) 90-94 丹麦 哥本哈根大学 比斯佩贝尔医院ERAS经验 研究医院： 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案： J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 535例因髋部骨折 入院患者 ERAS组 （n=357） 对照组 （n=178） 评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率 ERAS减少患者术后并发症 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 髋部骨折患者行ER

5、AS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识 混乱两组有差异。 20 18 16 15 14 12 10 8 6 4 2 0 P=0.22 P=0.02 P=0.40 P=0.67 P=0.03 P=1.00 P=0.16 p0.001 卒 中 意 识 混 乱 急 性 心 衰 急 性 心 梗 肺 炎 GI 出 血 尿 潴 留 尿 路 感 染 事件发生率（%） 对照组 ERAS组 并发症发生率（%） P=0.002 ERAS缩短患者住院时间 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短 P0.

6、001 患者死亡率患者死亡率 ERAS减少患者死亡 J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8. 骨折后时间 （天） 社区居民： 1.00 0.75 0.50 1.00 0.7 5 0.5 0 0100200300400500 0100200300400500 总体人群： 患者生存率患者生存率 23% 29% 12% 23% P=0.2 P=0.02 参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组） ERAS组对照组 目录 ERAS理念的起源、含义 如何实施如何实施ERASERAS ERAS理念的应用现状与启示 ASGBI专门发布快速康复方案实施指南 指

7、导ERAS实施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方 案实施指南 来指导ERAS实施 Part 1：术前操作 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced

8、 recovery protocols - December 2009 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 术前咨询和培训 术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再

9、入院的途径 Surgery 2011;149:830-40. ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育 ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐 Anesthesiology 2002; 96:100417 建议术前使用肝素预防深静脉血栓 ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞： 所有手术患者均应在术 前一晚服用低分子量肝 素(依诺肝素 20mg)，并 在住院期间持续使用 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 CDC2011：推荐使用预防性抗

10、生素减少SSI 总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌 手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏 烧伤头孢唑啉 克林霉素 心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素 结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素 耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素 泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素 肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素 神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素 肿瘤手术 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠

11、手术和盆腔手术) 克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术） 口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素 骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素 骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素 产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 妇科手术头孢唑啉克林霉素 整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素 血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素 Ann Surg 2011;253:10821093 我国卫生部于4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活

12、动方案 （1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者

13、抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时 重点内容： SIGN指南推荐： 行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素 SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐： 所有行髋骨骨折术的患者均应使用 预防性抗生素 【A级推荐】 ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009 ERAS建议术前“预防镇痛” Surgery 2011;149:830-40. ERAS建议

14、术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛 Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 围手术期 预防镇痛的机制 Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985 荟萃分析： 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确 Anesth Analg 2005;100:75773 对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66

15、篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析； NSAIDs：预防镇痛的理想选择 Drugs. 2003;63(24):2709-23. 我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛 中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期 氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛 疗效得到证实 临床麻醉学杂志，2006年第3期 50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。 组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。 不同时间点VAS比较 Part 2：围手术期措施 术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛 术前措施 体温控制 手术径路和切口

16、引流 麻醉 术中体液控制 术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐 术后措施 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009 NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0 NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐： 研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5， 失血量显著减少 Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究， 通