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1、颈淋巴清扫术颈淋巴清扫术 复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科头颈外科 李端树李端树 颈淋巴结清扫术的发展史颈淋巴结清扫术的发展史 n n 18881888年年KocherKocher首先提出手术切除转移淋巴结的概念首先提出手术切除转移淋巴结的概念 n n 19061906年年CrileCrile首创经典式颈淋巴结清扫术首创经典式颈淋巴结清扫术 n n 以后由以后由BlairBlair (1933) (1933) 和和 MartinMartin (1941) (1941) 进一步推广进一步推广 n n 19431943年我国著名肿瘤学家年我国著名肿瘤学家金显宅金显宅对一例牙龈癌患
2、者施对一例牙龈癌患者施 行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导行了原发癌切除加颈清术，系我国施行颈清术的先导 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 中国颈清扫术的奠基人中国颈清扫术的奠基人 李月云 教授 金显宅 教授 颈淋巴结清扫术式分类及命名颈淋巴结清扫术式分类及命名 （ 20042004年年 大连）大连） 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会 耳鼻咽喉科学分会耳鼻咽喉科学分会 屠规益教授屠规益教授 执笔执笔 全颈清扫术 改良颈清扫术 择区性颈清扫术 扩大颈清扫术 颈淋巴结清扫术 以手术清扫范围划分 全颈清扫术全颈清扫术( comp
3、rehensive ( comprehensive neck dissection)neck dissection) 改良颈清扫术改良颈清扫术(modified neck (modified neck dissection)dissection) 改良性功能性颈清扫术改良性功能性颈清扫术 手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚 未突破包膜外，可分为两种：未突破包膜外，可分为两种： A A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫：主要清扫A A， ，B B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部区淋巴脂肪组织，保
4、留颈从神经，改善颈部 及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于， ，区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。 B B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转：手术指征为转 移淋巴结已超出移淋巴结已超出A A，区，术中保留胸锁乳突肌，区，术中保留胸锁乳突肌， 副神经，颈内静脉等组织。副神经，颈内静脉等组织。 择区性颈清扫术择区性颈清扫术( selective ( selective neck dissection)neck dissection) 根据原发部位根据原发部位, ,对引
5、流至对引流至 附近区域性淋巴结附近区域性淋巴结 进行进行 清扫清扫, ,保留胸锁乳突肌、保留胸锁乳突肌、 颈内静脉、脊副神经或颈内静脉、脊副神经或 颈丛皮神颈丛皮神 经等经等; ; 中央区淋巴结清扫术中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫中央区淋巴结清扫又称为又称为 区淋巴结清扫。区淋巴结清扫。 手术指征：为临床颈侧区淋手术指征：为临床颈侧区淋 巴结阴性的甲状腺癌患者。巴结阴性的甲状腺癌患者。 手术目的：中央区淋巴结是手术目的：中央区淋巴结是 甲状腺癌淋巴结转移的第一站甲状腺癌淋巴结转移的第一站 ，清扫此区可以减少颈侧部淋，清扫此区可以减少颈侧部淋 巴结转移的可能性。巴结转移的可能性。 扩大颈清
6、扫术扩大颈清扫术( extended neck ( extended neck dissection) ,dissection) ,根据病变根据病变 侵犯范围侵犯范围, ,较常较常 规手术扩大切除可以切除的组织规手术扩大切除可以切除的组织, ,周围的肌周围的肌 肉、血管神经等肉、血管神经等 颈清扫术之手术步骤颈清扫术之手术步骤 n n 总的原则是减少手术中之医源性播散。总的原则是减少手术中之医源性播散。 n n 究竟是自下向上或自上向下或自外向内都究竟是自下向上或自上向下或自外向内都 可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除可以。一般是从继发灶开始到原发灶切除 结束。从容易的地方开始，最困难的地方
7、结束。从容易的地方开始，最困难的地方 放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。放在最后，这样可减少对肿瘤的挤压。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 手术步骤手术步骤 n n 切口选择切口选择 （主要介绍我院常用的（主要介绍我院常用的 改良改良“ “L L” ”型切口）型切口） FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 游离皮瓣游离皮瓣 n n 皮瓣分离必须在颈阔皮瓣分离必须在颈阔 肌和颈深筋膜浅层之肌和颈深筋膜浅层之 间进行。间进行。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 游离皮瓣游离皮瓣 分离范围前达中线，后界为斜
8、方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下分离范围前达中线，后界为斜方肌前缘，上界为下颌骨下缘，下 界为锁骨水平。界为锁骨水平。 皮瓣向两边翻起皮瓣向两边翻起 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 颈后三角清扫颈后三角清扫 n n 解剖出斜方肌前缘，解剖出斜方肌前缘， n n 显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端显露和切断锁骨上神经和颈外静脉下端 n n 沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织沿锁骨水平切断胸锁乳突肌外侧缘的脂肪组织 n n 颈横血管的深面为椎前筋膜颈横血管的深面为椎前筋膜( (颈深筋膜的深层颈深筋膜的深层) )，是清扫术之底界，不予打开，是清扫术之底界，不予打
9、开 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL n n 继向上解剖副神经三角，继向上解剖副神经三角， n n 向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经向深面显露出斜角肌及该肌表面的椎前筋膜。依次由上而下切断枕小神经 、耳大神经、颈前神经和锁骨上神经、耳大神经、颈前神经和锁骨上神经3 34 4分支分支 n n 膈神经、臂丛神经保护。膈神经、臂丛神经保护。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL n n 显露颈内静脉，并注显露颈内静脉，并注 意锁骨下静脉。意锁骨下静脉。 n n 此处结扎要注意保护此处结扎要注意保护 迷走神经和
10、结扎胸导迷走神经和结扎胸导 管（右淋巴导管）。管（右淋巴导管）。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 颈内静脉的解剖颈内静脉的解剖 n n 在严格保护颈总动脉和迷走在严格保护颈总动脉和迷走 神经的情况下，将标本向上神经的情况下，将标本向上 翻起，沿着颈内静脉切开血翻起，沿着颈内静脉切开血 管鞘。管鞘。 n n 依此清扫依此清扫、IIIIII群淋巴结。群淋巴结。 切断颈神经根切断颈神经根、IllIll、IIII。 n n 前缘达胸骨舌骨肌的外缘和前缘达胸骨舌骨肌的外缘和 颈总动脉的表面颈总动脉的表面 n n 注意保护该动脉和深面的交注意保护该动脉和深面的交 感神经链
11、。感神经链。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 颈动脉三角颈动脉三角 n n 该区域没有胸锁乳突肌该区域没有胸锁乳突肌 的覆盖的覆盖 n n 注意淋巴结是否侵犯颈注意淋巴结是否侵犯颈 总动脉（尤其是鳞状细总动脉（尤其是鳞状细 胞转移）胞转移） n n 勿过度牵拉颈总动脉窦勿过度牵拉颈总动脉窦 ，以免引起血压下降。，以免引起血压下降。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 乳突腮腺下区乳突腮腺下区 n n 腮腺下极切除，残端予以缝腮腺下极切除，残端予以缝 扎扎 n n 保护面神经的下颌缘支。保护面神经的下颌缘支。 n n 提肩胛肌和头夹
12、肌提肩胛肌和头夹肌 n n 沿颌下腺下缘切开颌下腺的沿颌下腺下缘切开颌下腺的 包膜后，显露出二腹肌腱及包膜后，显露出二腹肌腱及 其后腹（颈清扫术的上界）其后腹（颈清扫术的上界） n n 其深面有颈内、外动脉，颈其深面有颈内、外动脉，颈 内静脉，迷走神经及舌下神内静脉，迷走神经及舌下神 经，以及颈内静脉外侧的副经，以及颈内静脉外侧的副 神经。神经。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 引流和缝合引流和缝合 n n 严格止血并冲洗伤严格止血并冲洗伤 口，口， n n 引流管引流管 n n 颈阔肌和皮肤两
13、层颈阔肌和皮肤两层 缝合。缝合。 n n 术后行负压吸引。术后行负压吸引。 n n 手术完毕。手术完毕。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL n n 目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用目前这种经典的颈淋巴结清扫术已经很少应用 n n 临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈临床多是根据病人的具体病变情况进行区域性颈 淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化淋巴结清扫术和功能性颈淋巴结清扫术的个体化 治疗治疗 n n 下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋下面的手术要点阐述了主要组织结构在各种颈淋 巴结清扫术式中处理的原则。巴结清扫术式中处理的原则。
14、FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 保留颈丛的颈清扫术保留颈丛的颈清扫术 颈部 “ L ”型切 口 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 分离皮瓣分离皮瓣 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 分离保留颈外静脉与耳大神经分离保留颈外静脉与耳大神经 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 沿胸锁乳突肌前缘进入手术野沿胸锁乳突肌前缘进入手术野 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 暴露副神经上段暴露副神经上段 FUDAN UNIVERSITY CANCER H
15、OSPITAL 沿颈内静脉与颈总动脉清除沿颈内静脉与颈总动脉清除、区淋区淋 巴脂肪组织巴脂肪组织 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 从上往下，由内向外沿神经方向清扫从上往下，由内向外沿神经方向清扫 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 保留副神经保留副神经 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 保留保留2 2、3 3、4 4颈丛颈丛 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 保留锁骨上神经保留锁骨上神经 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 放置引流管，缝
16、合皮肤放置引流管，缝合皮肤 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL 手术要点手术要点 n n 颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚颈淋巴结清扫术的手术关键是解剖要清楚 ，层次要清晰。，层次要清晰。 FUDAN UNIVERSITY CANCER HOSPITAL (I)(I)切口问题切口问题 n n 目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。目前，颈淋巴结清扫术切口的形式多达数十种。 n n 手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。手术者可以根据自己的经验选择不同的切口。 n n 无论哪一个切口都必须符合以下标准：无论哪一个切口都必须符合以下标准： 暴露要好；暴露要好； 皮瓣血供要好，以利于愈合；皮瓣血供要好，以利于愈合； 直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防直切口应尽量避免和颈总动脉在同一纵行线上，以防 止切口感染愈合不良而使颈总动脉外露；止切口感染愈合不良
