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1、抗菌药物的临床合理应用 南京医科大学第一临床学院 黄 祖 瑚 抗菌素 抗生素 (antibiotics ) 抗菌药物 抗微生物药物 (anti-microbial agents) 目前用于临床的抗菌药物已有200余种。 感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染 最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物 之一。 抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在 。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方 的21% 57，住院病人中使用抗菌药物者 平均占床位数的57(个别高达97)，联合 用抗菌药物者占41。 Evolution of Antimicrobial Resistance S. aureus Penic
2、illin 1950s Penicillin-resistant S. aureus Methicillin 1980s Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin- Resistant S. aureus Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) Vancomycin 1990s 1997 Vancomycin (glycopeptide) - intermediate resistant S. aureus ? Development of Antimicrobial Resistance R R
3、 B B D D Antimicrobial resistance increase Overuse of antibiotics Extensively use of immuno-suppressors C C Low increase of the kinds of new antibiotics Overuse of antibiotics and antimicrobial resistance practice targetpractice type skeptical using hospital 20% community 80% treatment 20% human(50%
4、) human(50%) agriculture (50%) agriculture (50%) 20-50% 20-50% not necessarynot necessary， mainly for viral upper mainly for viral upper respiratory tract respiratory tract infection and bronchitis infection and bronchitis pharyngitispharyngitis 40-80% 40-80% highly highly skepticalskeptical Worldwi
5、de use of antibiotics growth stimulation 80% prevention and 2003年1月12月（2001年1月 9月） 我院临床常用抗菌药物耐药性分析 抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%） 青霉素720（528）599（334）83.19（63.26） 氨苄青霉素432（140）197（56）45.6（40.00） 哌拉西林1503（1082）1031（460） 68.6（42.51） 头孢唑啉2197（1235）1464（682） 66.64（55.22） 头孢呋肟1385（728） 789（364）56.97（50.00） 头孢他啶2229（11
6、39）1052（351） 47.2（30.82） 头孢吡肟2373（529） 1126（147） 47.45（27.79） 氨曲南2015（1038）1082（334） 53.70（32.18） 抗菌药物名总株数耐药株耐药率（%） 阿莫西林/棒酸2418(691)1600(279)66.17(40.38) 替卡西林/棒酸486(76)421(45)86.63(59.21) 哌拉西林/他唑巴坦 2987(413)832(117)27.87(28.33) 头孢哌酮/舒巴坦2087(404)577(49)27.65(12.13) 亚胺培南/西司他丁 2056(1099)499(138)24.27(1
7、2.56) 阿米卡星2947(1509)984(385)33.39(25.50) 妥布霉素610(323)356(150)58.36(46.44) 克林霉素651(379)392(222)60.22(58.58) 二甲胺四环素2131(1153)627(344)29.42(29.84) 环丙沙星971(373)488(82)50.26(21.98) 氧氟沙星1810(1229)1087(605)60.06(49.23) 万古霉素982(594)22(0) 2.24(0.00) 一、当前抗菌药物应用中的存在问题 1用不用？ 指征不严“滥”： 发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、
8、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”? 金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好” ? 2用什么？ 概念不清“乱”： 给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改” 3怎么用？ 用法不当“粗” 二合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理病理免疫状态的了解 1常见致病菌的分类 革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌 球菌
9、耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 3细菌药敏试验 （1）抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC （最低抑菌浓度） （2）杀菌试验 MBC （最低杀菌浓度） （3）血清杀菌试验
10、二合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理病理免疫状态的了解 1抗菌药物的分类及作用部位 2常用抗菌药物的药效学特点 内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素 头孢菌素 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） 常用品种名称 药效学特点 其他内酰胺类 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头
11、孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南（美平） 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） 舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 氨苄西林+舒巴坦 优立新 阿莫西林+克拉维酸 安美汀 阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 替卡西林+克拉维酸 特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴坦 特灭 常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆
12、菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差 ， （立克菌新） 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用 （arbikacin） 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌
13、的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物 常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 常用品种名称 药效学特点 四环素类 仅用于衣原体、立克次体、
14、支原体等特殊感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性强于万古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P） 抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 3抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素
15、 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗菌药物药代/药效动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下 ，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程 的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液 中的药物浓度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理 、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌 作用的关系。 PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌 药物的抗菌作用。 常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC） 动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数 参数药物种类 TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素 Cmax:MI
