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1、急诊骨创伤漏诊原因分析【关键词】 骨创伤；急诊；诊断；漏诊摘要 目的：探讨骨创伤患者在急诊就诊时漏诊的原因，以减少其发生率。方法：对2001年1月至2005年12月我院急诊骨创伤漏诊病例43例进行回顾性分析。结果：急诊骨创伤漏诊主要原因有创伤伤情因素、病史采集因素、体格检查因素、医生临床经验因素、影像学检查因素、患者方面因素。结论：提高急诊医生对骨创伤漏诊原因的认识，总结经验教训，加强责任心，是减少漏诊发生率的关键。关键词 骨创伤；急诊；诊断；漏诊骨创伤依据创伤史、骨折及脱位专有体征、X线片多不难做出诊断1。但急诊科医生接诊骨创伤患者常创伤重、病情复杂，患者就诊时间短暂，加之工作量大，以及医生
2、临床经验不足、X线摄片不规范等诸多因素，都会造成急诊漏诊。骨创伤的漏诊，除了会延误患者的治疗外，还常常导致医疗纠纷的发生。为了使急诊科医生对这些因素进一步充分认识和高度重视，以提高急诊诊治水平，减少医患纠纷，笔者总结我院急诊科2001年1月至2005年12月骨创伤漏诊43例病例资料，将相关因素分析报告如下。1临床资料本组43例，男37例，女6例；年龄12岁62岁，平均34岁。漏诊延误诊断的时间1 d28 d，平均5.5 d。其中多发伤26例(60.5%)。按漏诊骨创伤部位分类：颅骨骨折2例，肋骨骨折4例，脊柱骨折、脱位4例，骨盆骨折6例，肩部骨折、脱位3例，肘部骨折、脱位4例，腕部骨折、脱位5
3、例，髋关节骨折、脱位3例，膝关节骨折、脱位5例，踝关节骨折、脱位3例，胫腓骨近端骨折2例，跟骨骨折2例。2讨论2.1创伤伤情因素交通事故，矿井塌方，挤压伤及坠落伤，往往身体多处损伤，就诊时伤情复杂，伤势严重，为了抢救生命，有时往往来不及做全面、细致的检查。合并昏迷、休克的患者不能叙述其病史、症状，没有明确主诉。多发骨关节损伤中的主要损伤掩盖了次要损伤。许多学者认为，在病情不稳定、意识改变、查体不合作和多发伤等情况下，造成一定数量的漏诊是不可避免的2。以前的资料也表明，大多数漏诊出现在四肢，因临床医师在进行评估时，常常把注意力集中在内脏器官或颅脑损伤，很少注意四肢损伤。所以对多发伤患者在急救治疗
4、中要不断观察，反复作可能的检查，只要病情允许就应及时全面仔细的检查，条件许可时即作必要的X线摄片检查，以明确诊断。2.2病史采集因素急诊患者大多病情急，时间紧迫，特别是在急诊量大的时候，要求急诊医生全面详细采集病史确实存在不少困难，骨创伤患者的体征一般比较明确，尤其是四肢骨折，肢体畸形往往十分明显，诊断比较容易。因此医生将询问病史重点集中放在开放或疼痛严重、畸形显要的部位，忽视对深在、疼痛较轻、畸形不明显部位的询问，以至遗漏合并伤，特别是比较隐蔽的损伤。另外监护人不在场，小儿和老年患者或其他不能合作患者,不能提供准确的受伤病史。2.3体格检查因素临床体格检查是医生诊断疾病的一项重要武器，骨创伤
5、检查所涉及范围较广，要求急诊医生有程序、有规范地进行，同时具备敏锐的观察力和熟练的检查技能。而在实际工作中，部分急诊医生并没有重视此项工作，缺乏应有的责任心，检查基本功不扎实，缺乏对体征的认识或认识局限、机械。如有时儿童青枝骨折、骨骺骨折，只有详细查体，才能发现，如只根据X线照片，很容易漏诊。还有些患者多发骨折，就诊时患者说哪儿痛，医生就检查哪儿，忽略全身其他部位检查，只针对骨折明显处摄X线片，造成漏诊。2.4医生临床经验因素急诊科医生并非专业的骨科医生，对骨科疾病的诊治经验不足，对一些少见、罕见的骨创伤缺乏认识。在诊治桡骨远端骨折时，只想到Colles骨折或者Smith骨折，把掌侧缘的Bar
6、ton骨折误诊为Smith骨折，把背侧缘的Barton骨折误诊为Colles骨折，本组出现3例此种情况。胫骨远端螺旋骨折，常由间接暴力引起，多合并腓骨近端的骨折但由于经验不足，加之X线片摄片不规范，易漏诊，本组出现2例此种情况。孟氏骨折病例诊断为尺骨骨折，而遗漏了桡骨小头脱位，本组出现3例此种情况。2.5影像学检查因素X线摄片不规范，尺寸不够大或邻近关节未包括在内，从而造成漏诊。不熟悉各部位损伤显示所要求的特殊影像种类、位置等，只根据一个位置X线片，即排除有无骨折、脱位。有些部位的骨折在常规正侧位投照位置上是不能发现的，需进行特殊投照方法，如有些颅骨的凹陷骨折易于在病变部位切线位照片上显示；有
7、些髌骨轻度纵形裂缝骨折须拍髌骨轴位照片才能显示，而临床疑有腕舟骨有骨折时，必须摄手向尺侧偏斜的后前斜位片3。所以必须根据外伤部位和伤情，选择正确的投照位置。虽然X线片可以发现极大数的骨折，但仍有不少骨折因部位比较特殊或骨折征象不明显(如不完全性骨折或断端无移位等)而漏诊，当临床上骨折症状比较明显而X线片上无明显骨折征象时，必须注意短期复查的重要性。某些骨折因断端无移位或投照位置关系等原因，骨折当时骨折线难以显示，骨折7 d14 d后因断端骨质吸收或断端错位而易于显示骨折线，尤其对于局部疼痛等症状不消失者必须复查。2.6患者方面因素患者因害怕疼痛或射线损伤，而拒绝搬动检查或不能配合提供显示骨折良
8、好体位。有些患者因某种情况，如酗酒、精神疾患、年龄较小又无陪同人或当时受经济条件限制，不听从医生的劝告，不配合诊治，当时未行X线检查。患者为提高伤残等级，为了住院治疗，为了使用贵重药物和特殊检查，患者或家属编造病情，把医生的注意力和判断力引导到错误的方向。患者怕服药、怕打针、怕检查、怕手术、怕影响工作，有意把严重病情说得很轻，易使医生丧失警惕。在急诊医疗工作中，由于以上各种主客观原因，对于一些骨创伤发生漏诊是难以避免的。但是一个好的急诊医生，应该经常归纳总结这方面的经验教训，避免再次犯同样的错误。相信只要急诊医生具有丰富的基础理论知识和临床经验，并加强责任心，对伤者做出详细、全面、必要的和动态的检查，就可以大大降低骨创伤漏诊的发生率。参考文献：1康锦,贾卫斗,张绪斌,等.骨与关节损伤漏诊漏治37例相关因素分析J.华北国防医药,2004,16(4):259260.2田万管,周宝林,滕青山.多发伤救治漏诊原因分析J.中华创伤杂志,2004,20(6):343346.3蔡锦和.24例骨折漏诊的原因分析J.现代中西医结合杂志,2000,9(10):971.
