河北省三级综合医院评审标准（试行）河北省卫生厅二〇〇九年九月河北省三级综合医院评审标准若干说明《河北省三级综合医院评审标准》是依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》和《医院管理评价指南（2008年版）》，参照《美国医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准（JCI）》（第三版），结合我省医院管理实际而制定的《标准》共分三部分：第一部分否决指标；第二部分准入指标；第三部分评价指标《标准》以“安全、质量、服务、绩效”为主题，既强调对医院管理的全面评价，又突出了依法治院、数字化医院管理、医疗技术、医院感染控制和护理质量、重症医学科质量、手术室和消毒供应室质量管理以及医院服务、医院文化建设等内容在评审方法上吸收了既往评审的经验，既重视宏观控制，又注重细节管理；既有明察暗访，又有追踪检查；既有理论知识考试，又有实践技能考核，体现了医疗服务的全过程，将每个评审要素查实、查细、查严，科学、客观地反映医院管理的真实水平第一部分否决指标：该类指标共4方面内容，10项指标，要求全部合格若有1项指标达不到要求，则视为被否决，延缓1个周期评审（评审周期为4年）第二部分准入指标：该类指标共有5个方面内容，20项指标，1项指标不合格延期1年评审。
技术标准单独设立100分，对医院的技术进行评估第三部分评价指标：系定量评价指标，共分6个方面内容，25项指标，134项评审标准，较《医院管理评价指南》（2008年版）增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量管理与持续改进该指标总分为1000分（不含技术水平100分）评审期，以评审当月往前推3年为计考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要，可向前顺延1年（即可用4年的资料）标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算，但不得低于标准规定的核定床位数评审均采取扣分形式，扣分不超过该项目的分值目 录第一部分 否决指标 7页第二部分 准入指标8～9页第三部分 评价指标10页一、医院管理（250分）10页（一）依法执业10页（二）组织机构和管理（20分）11～12页（三）人力资源管理（15分）12～14页（四）应急管理（10分）14～15页（五）信息管理（80分）15～18页（六）财务与价格管理（40分）18～20页（七）后勤保障管理（15分）20～22页（八）医疗仪器设备管理（15分）22～23页（九）院务公开管理（10分）23页（十）医疗服务安全与患者安全目标（45）23～26页二、医疗质量管理与持续改进（595分）27页（一）医疗质量管理组织（20分）27～28页（二）实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）28～32页（三）医疗技术管理（25分）32～33页（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（420分）34页1、非手术科室医疗质量管理与持续改进（20分）34～35页2、手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）35～37页3、门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）38～39页4、急诊医疗质量管理与持续改进（20分）39～42页5、重症医学科医疗质量管理与持续改进（20分）42～45页6、感染性疾病科管理（10分）45～46页7、临床检验质量管理与持续改进（35分）46～49页8、病理质量管理与持续改进（15分）49～50页9、医学影像质量管理与持续改进（20分）50～52页10、核医学科质量管理与持续改进（10分）53页11、功能科质量管理与持续改进（10分）54页12、介入诊疗质量管理与持续改进（15分）54～56页13．药事质量管理与持续改进（50分）57～62页14．输血质量管理与持续改进（15分）62～64页15、医院感染管理与持续改进（65分）64～70页16、血液净化质量管理与持续改进（10分）71～72页17、病案质量管理与持续改进（15分）73页18、麻醉质量管理与持续改进（20分）74～76页19、高压氧治疗质量管理与持续改进（10分）76页20、营养科质量管理与持续改进（15分）77～78页21、康复科质量管理与持续改进（10分）78～79页（五）护理质量管理与持续改进（100分）80页1、护理管理组织（12分）80～81页2、护理人力资源管理（15分）81～82页3、护理质量（15分）82～83页4、临床护理管理（20分）83～84页5、危重症患者护理管理（18分）84～85页6、护理差错报告和管理制度（10分）85页7、手术室与中心供应室的管理（10分）85～86页三、教学和科研（40分）87页四、医院安全（20分）88页（一）建筑、设备、设施安全（10分）88～89页（二）危险物品及要害部门安全（10分）89页五、医院服务（70分）90页（一）维护患者合法权益（20分）90～91页（二）服务行为和医德医风（20分）91～92页（三）服务环境和服务流程（20分）92～94页（四）医院文化建设（10分）94页六、医院绩效（25分）95页（一）社会效益（10分）95页（二）工作效率（10分）95～96页（三）经济运行状态（5分）96页附件1 部分统计指标参考值97～98页附件2 医院运行基本统计指标99页附件3 医疗质量重点监测指标100页附件4 重症医学科（ICU）质量监测指标101页附件5 不良事件监测指标101页附件6 患者对医院满意度调查表102页附件7 CHA手术安全核查表103页附件8 CHA手术风险评估表104～105页附件9 高级卫生技术人员配置低限标准106页附件10医疗事故及争议赔偿评分细则107页附件11河北省三级综合医院应开展的医疗技术项目（100分）108～139页编号评审内容否决指标评审方法评审结果11、依法执业1、承包、租赁科室。
1～5、查财务账目，走访有关人员；查《医疗机构执业许可证》等资料，核对诊疗科目设置；查门诊、住院病历、医院人事科花名册及医师、护士资质管理档案，核对6个科室人员资质；查用血记录，核对血液来源；查医疗广告发布情况有□ 无□2、超诊疗科目执业有□ 无□3、未及时申请医疗机构校验或使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动有□ 无□4、非法采供血有□ 无□5、违规发布医疗广告有□ 无□22、完成政府部门指令性任务6、未完成政府部门指令性任务的（开展卫生下乡、对口支援，参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工作）6、查阅有关资料，向当地卫生行政部门了解有关情况有□ 无□33、医疗安全7、发生1起二级以上负完全或主要责任医疗事故7、查医学会鉴定结论 有□ 无□8、手术室或消毒供应室未达标8、按照手术室、消毒供应室标准进行检查是□ 否□44、重大事件9、因管理原因造成重大事件（如发生严重医院感染事件、造成2人以上死亡或5人以上重伤、经济损失在50万元以上的事件等）9～10、查阅有关资料有□ 无□10、有严重财务违纪、违法事件发生，受到省、市卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光。
有□ 无□第一部分 否决指标第二部分 准入指标编号评审内容评审要素评审方法评审结果1规模床位1、医院编制床位数≥500张1、查阅《医疗机构执业许可证》是□ 否□房屋2、每床建筑面积不少于60㎡，病房每床净使用面积不少于6㎡新建医院每床建筑面积500～599张床位不少于83㎡；600～799张床位不少于86㎡；800～999张床位不少于88㎡；1000张床位以上不少于90㎡2、查阅建筑设计及竣工验收的有关资料，实地查看病区病房建筑面积和床位净使用情况是□ 否□技术力量3、卫生技术人员数与开放床位比≥1.03：13～6、查医院人事科花名册（含聘用的卫生技术人员）是□ 否□4、全院在岗护理人员数与开放床位比≥0.6：1是□ 否□5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）≥75%是□ 否□6、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例≥1%是□ 否2功能管理职能7、至少设立医疗质量、人事、医务、护理、信息、科研教学、医院感染、财务审计、后勤设备、安全保卫等基本职能管理部门7～10、查医院科室设置有关文件是□ 否□一级科室8、设急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医（或中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、预防保健、皮肤科、麻醉科、康复科（可与理疗科合设）、精神科（或心理咨询门诊）、感染性疾病科、疼痛科等一级科室。
是□ 否□二级分科9、内科至少设置心血管、呼吸、消化、血液、肾病、神经、内分泌在内的8个二级分科（其它1个由医院提供），乙等医院至少设置以上分科的6个；外科设置普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科在内的7个二级分科（其它2个由医院提供），乙等医院5个；妇产科至少设置妇科、产科；儿科至少设置2个以上二级分科是□ 否□医技科室10、设有手术室、消毒供应室、药学、检验、病理、输血、营养科、病案室、医学影像科（核医学科、超声检查，心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图、诱发电位、心脏电生理、心肺功能检查等）是□ 否□编号评审内容评审要素评审方法评审结果功能临床教学11、能培养本科生或研究生，并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修11、达到为是，少1个为否是□ 否□科研能力12、评审期内承担国家级1项或省部级（含厅市级重点）2项科研项目立项；乙等医院有省部级（含厅市级重点）1项或厅市级2项科研项目立项12～13、达到为是，少1个为否是□ 否□13、获得省部级二等奖以上奖励，不少于1项或三等奖2项以上，乙等医院获得省部级三等奖1项，或厅市级二等奖以上奖励2项是□ 否□重点专科14、医院至少有2个经省卫生厅认定的重点专科。
15、达到为是，少1个为否是□ 否□3医疗质量15、甲等医院技术水平得分达到或超过90分；乙等医院达到或超过85分16～19、达到是，否则为否是□ 否□16、甲级病历率达到或超过90%是□ 否□4工作效率17、病床使用率在85%～93%是□ 否□18、平均住院日≤15天是□ 否□5社会形象19、三级医院出院患者综合满意度≥90%20、发放出院患者满意度调查问卷是□ 否□20、群众测评满意度＜80%21、依据当地行风办民主测评结果是□ 否□第三部分 评价指标一、医院管。