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1、抑郁症治疗新进展徐州市市东方人民医院闾金杰159521617292017.01.26公元前2600年创用了“抑郁症”公元前460年希波克拉底描述了“抑郁症”“躁狂和抑郁”公元前100年Soranus发现一次发作同时存在躁狂和抑郁不同疾病1854年Falret命名为“循环性精神病”1882年Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是独立疾病同一疾病的两个阶段，同时提出心境恶劣1896年Kraepelin躁狂抑郁性精神病1957年Leonhard提出单相与双相情感疾病ICD-10、DSM-4、C-3以此分类概述(1）概述(2)名称心境障碍情感性精神障碍情感性精神病躁狂抑郁症定义一组情感（心境）显著而持
2、久改变以情感高涨或低落（可伴或不伴焦虑）伴有相应的认知和行为改变间隙期精神状态基本正常具有复发倾向预后一般较好概述（3）流行病学(1)国外终生患病率2%-25%1980年美国终生患病率重症抑郁症4.9%恶劣心境3.3%双相I型0.85%双相II型0.5%1986年、1992年结果相似国内调查12地区1982年1992年2002年（江西省）终生患病率0.76%0.83%1.12%时点患病率0.37%0.52%0.99%台湾抑郁症终身患病率1.5%双相障碍0.3%vWHO（1993）15个国家城市全球性合作研究综合医院抑郁症和恶劣心境12.5%澳大利亚躯体疾病中抑郁症25%一般人群6%-11%上海
3、457例内科住院患者抑郁17.4%vWMH(2004)14个国家各国心境障碍年患病率0.8%-9.6%北京2.5%上海1.7%流行病学(1)病因学研究（1）一、遗传因素1、家系研究群体调查中、重度情感障碍1-2%患者一级亲属10-15%高发家系的研究血缘关系越近，患病概率越高遗传倾向调查50%的双相I型障碍的父母至少有一人患病父母一方患病，其子女有25%患病父母双方都患病，其子女患病的机会50-75%2、双生子研究MZ患情感障碍的同病率比DZ同病率大病因学研究（2）3、寄养子研究4、分子遗传学连锁研究双相情感障碍与第11号染色体上的HRAS-1及INS基因连锁双相情感障碍与X染色体短臂Deut
4、an色盲基因连锁关联研究5-TH2aA1、A1A1相关染色体3、4、11、13、18、19号常染色体和X性染色体二、心理社会因素1、生活事件和应激Brow等（1978）抑郁症发病前一年所经历的生活事件频度是正常的3倍Paykel（1978）经历生活事件后6个月内，发病危险系数增加6倍Sarason(1878）负性事件导致抑郁症发生Bebbington(1993）情感性障碍发病前3月的独立性事件显著高于正常人张明园（1984）负性事件与情感性障碍密切鲁德明（1993）生活事件列在情感性障碍危险因素中第一位赵幸福等（1996）负性事件和独立性事件促发情感性障碍发生朱丽萍等（1998）情感性障碍与生
5、活事件和社会支持的关系2、慢性不良因素家庭关系破裂、失业、贫困慢性躯体疾病持续2年以上病因学研究（3）抑郁症的病因抑郁症的病因体质因素与环境因素共同作用体质因素与环境因素共同作用遗传易感性早期负性生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统NE&5-HTFromC.B.Nemeroff2000LifeEvents生命早期生命早期成年三、生化假说1、DA假说抑郁症-脑内DA减少躁狂症-脑内DA增多2、5-HT抑郁症-5-TH功能降低躁狂症-5-TH功能增高抑郁症的5-TH能新假说：5-TH1a和5-TH2a受体相拮抗3、多种胺代谢假说5-HT减少基础上，NE减少-抑郁症NE增多-躁狂症4、修正胺
6、假说游离胺减少，突触前后膜受体敏感性降低导致抑郁游离胺增多，突触前后膜受体敏感性增高导致躁狂病因学研究（4）5、乙酰胆碱假说乙酰胆碱能神经元过度活动，可能导致抑郁肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂6、GABA假说抗癫痫药的药理作用与GABA含量的调控有关7、苯乙胺假说8、神经肽假说与促甲状腺激素和内啡肽有关病因学研究（5）正常状态中枢神经递质传递下降5-135-14抑郁症IncreaseinneurotransmitterscausesreturntonormalstateMAOinhibitorblockstheenzymefromdestroyingmonoamineneurotran
7、smitterreuptakepumpblockedbyantidepressant5-155-16StahlSMEssentialPsychopharmacology(2000)四、第二信使平衡假说Wachtel(1988)提出第二信使假说双相情感障碍患者cAMP和PI代谢异常，躁狂症患者的Gp蛋白活性增强，抑郁发作时Gs蛋白功能亢进五、神经内分泌功能失调下丘脑垂体肾上腺轴改变下丘脑垂体甲状腺轴改变下丘脑垂体生长素轴改变六、神经电生理研究睡眠脑电图EEG30左右患者异常脑地形图异常率74病因学研究（6）七、神经影像学SPECT单相抑郁症额叶皮质、前颞叶、扣带回、尾状核脑血流显著下降抑郁症左下
8、额、左前颞、扣带回脑血流显著下降PET抑郁症颞叶皮质5HT受体改变脑中边缘区阿片受体增多CT脑室扩大、脑沟宽度、小脑萎缩MRI抑郁症有显著小的壳核、容积缩小病因学研究（7）抑郁症的海马改变一位抑郁障碍患者的颅脑MRI疾病分类学（1）一、一元法分为急、慢、轻、重根据情感、思维和精神运动抑制的轻重程度分为1、轻性抑郁症2、慢性抑郁症3、急性抑郁症4、木僵性抑郁症二、二分法各种分类观点观点依据分类类别病因分类原发性继发性反应性内因性症状分类精神病性神经症性激越性迟发性病程分类双相单相发作性慢性年龄更年期老年期理论分类生物性症象性疾病分类学（2）三、按分类系统分类心境障碍按分类系统分类ICD10DSM
9、4C3F30躁狂发作双相I障碍躁狂发作单次躁狂发作轻性、无、有、复发、复发轻等F31双相情感障碍双相障碍双相障碍双相I障碍轻躁狂、无、有精神病性症状、双相II发作轻抑郁、无、有精神病性症状双相障碍，未注明混合性发作F32抑郁发作抑郁障碍，单次发作抑郁发作抑郁障碍，未注明轻性、无、有、复发、复发轻性等F33复发性抑郁障碍抑郁障碍，反复发作复发性抑郁，目前为轻抑郁F34持续性心境障碍持续性心境障碍恶劣心境心境恶劣障碍环性心境障碍环性心境环性情绪障碍恶劣心境、其他F38其他心境障碍（无分类）其他或待分类的心境障碍F39未特定心境障碍心境障碍，未注明疾病分类学（3）四、几种特殊或有争议的分类v隐匿性抑
10、郁症又名抑郁等位症躯体症状掩盖夏镇夷Lehmann颜文伟许又新v季节性情感障碍1984年有Rosenthal等命名秋末冬初发病，春夏缓解可用强光照射治疗疾病分类学（4）v快速循环型情感性精神障碍1974年Dunner和Fieve提出为独立性疾病单元超快速循环型48小时小于3月每年至少4次发作（或至少两个循环周期）门诊13Kupopulos报告516例16疾病分类学（5）临床表现（1）一、抑郁发作（一）抑郁症状群1、情绪低落必备症状面部表情主诉心闷、心烦，不受环境影响蒙上了乌云灰雾躯体症状“微笑性抑郁”2、悲观失望主要症状消极自杀的根源无用和无助感“灰色眼镜”无望感最坏的前景、黑暗、自杀念头或自
11、杀企图（扩大性自杀、曲线自杀）自责自罪感夸大了的“罪孽”、罪大恶极临床表现（2）临床表现（3）3、兴趣减少或缺失“不再热心”“看破红尘”4、精力减退力不从心区别生活赖散5、精神运动性抑制沉重、迟缓、纹丝不动、木僵状态6、生物性症状睡眠障碍、昼重夕轻、食欲减退、体重减轻、性欲减退或消失、内脏功能下降、自主神经功能紊乱的各种症状7、躯体诉说与疑病症状8、其它精神症状精神病性抑郁可出现各种妄想人格解体、强迫症状等临床表现（4）（二）对抑郁发作症状群的新认识v动力缺乏症状群：抑郁心境缺乏兴趣无乐趣绝望无助无价值自罪感迟滞精力不足疲乏早醒性欲减退食欲减退临床表现（5）v焦虑激越症状群：激越焦虑紧张不安临
12、床表现（6）恐惧强迫责备他人失眠临床表现（7）n核心症状情绪低落、兴趣缺乏、乐趣丧失n心理症状群焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状、自杀观念和行为、精神运动性迟滞或激越、自知力n躯体症状群睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、晨重夜轻、非特异性躯体症状诊断和鉴别诊断（1）诊断符合C3诊断标准1、症状学标准2、病程标准3、严重程度标准4、排除标准与精神分裂症鉴别分析与讨论一、纵向看要重视过去有没有躁狂抑郁症状的发作史，有的要考虑心境障碍；病前社会适应状况，心境障碍者一般良好，分裂症适应会出现问题；起病形式，心境障碍起病较快，发展也快，而分裂症起病一般较隐袭，有一个逐渐发展的过程；病程特点
13、，心境障碍恢复较快，一般缓解彻底，而分裂症缓解较缓慢，并有残留症状；对治疗的反映，锂盐和抗抑郁剂对分裂症治疗无效果，但抗精神病药物能控制兴奋状态，不能以次排除心境障碍的可能；诊断和鉴别诊断（2）二、横向看1、自知力状况：心境障碍病初自知力保持，在发病期也保持对疾病的体会，在疾病恢复阶段时，自知力很快恢复。精神分裂症病初时没有自知力，恢复后精神症状已消失，但自知力的恢复却姗姗来迟，有的病人已经出院，自知力仍不存在，或恢复不全；2、情感性症状的强烈和持久的程度：心境障碍虽有分裂症状，但始终存在明显的情感症状，特别有其生动性、感染性、现实性精神分裂症情感兴奋缺乏生动性、感染性，常与环境缺乏联系3、精
14、神活动的协调性：心境障碍情感表现占优势的同时，保持与思维、行为的协调性，缺乏思维形式障碍以及荒唐离奇内容；精神分裂症情感、思维与行为互不相关；4、情感症状与分裂症状的时间关系：心境障碍当明显的情感症状消退时，分裂症状也已逐渐消失精神分裂症分裂症状的持续时间明显长于情感性症状的持续时间诊断和鉴别诊断（3）分裂情感性精神病精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍脑器质性精神障碍欣快症状突出躯体疾病所致精神障碍注意的几个问题正确掌握诊断标准抓住可诊断情感性精神障碍的症状群幻觉、妄想、思维形式障碍、甚至紧张症状等不是精神分裂症所特有的症状欣快不是躁狂症必备症状注意勿将器质性精神障碍误诊为情感性障碍情感低
15、落不要误认为情感淡漠首先重视纵向病程，其次是横断面症状病例分析病例1张XX女性未婚23岁主诉：情绪低落，猜疑4月，总病程1年余。现病史：一年前无明显诱因出现情绪低落，对周围事情不感兴趣，精神疲乏，在当地精神病院就诊诊断抑郁症，服用文拉法辛3片日半年，病情有所改善。近4月出现猜疑，觉得有人要追杀她，故到我院门诊就诊。病例分析n精检：意识清，定向全，接触合作好，情绪低落，存在幻视，称：“树叶上有时会看到人的手，有时看到门前有人的影子”。思维反应迟钝，存在被害妄想，兴趣丧失，精力不足，自我评价较低，自知力部分存在。分析本例的特征从精神检查看有情感症状和分裂症状但从纵向及横向来分析，本例应考虑为心境障
16、碍。理由：1、过去有明显的情绪低落病史可以参考；2、整个疾病过程有明显的情感性症状，而出现的分裂症状较短暂，并且情感症状比分裂症状突出；3、情绪低落而不是淡漠；4、自知力部分存在。病例分析n诊断：心境障碍（有精神病性症状的抑郁症）n治疗情况：文拉法辛合用维思通口服液2ml，病情好转，幻视和被害妄想逐渐消失，情感症状改善。但半年后患者出现肥胖和泌乳现象，后维思通口服液换用安律凡10mgd，泌乳现象逐渐消失，治疗三月后体重下降。病例2陈XX，男性，72岁主诉：忧虑病重，活动减少，话少1月余，总病程10年。现病史：62岁时自觉头昏四肢乏力，忧虑病重而四处寻医，以后出现记忆力差，活动减少，饮食减少，怕烦，常卧床，首次住院。精检：情绪低落，语音低沉，有大量躯体不适主诉，有疑病色彩，智能检查无明显障碍，神经系统检查无明显阳性体征，血压160100mmHg诊断心境障碍（抑郁发作）治疗予抗抑郁剂治疗，住院5月获显进出院。出院后情绪良好，坚持服
