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1、附录二:问卷编号： 太原市居家养老需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是太原市居家养老需求状况调查组的访问员。根据山西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“山西市居家养老需求状况调查”。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市32万老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、
2、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿，万事如意！受访者姓名： 地址： 市 路 社区 巷（里） 门牌号受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问开始时间： 月 日 时 访问结束时间： 月 日 时初步检查审卷复核编码录入本人及家庭状况A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人调查此人！2、 人请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、访问员观察被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？ 岁。A4、您的受教育程度是：1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专 5、大专及以上A5、您现在居住的房子
3、是：【单选】1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？ 平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶 2、儿女 3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女 人；其中儿子 人；女儿 人。A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母 2、配偶 3、子女 4、儿媳或女婿 5、（外）孙子孙女6、其它亲戚 7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住 2、我们已离婚 3、配偶去世4、本人未婚 5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女
4、”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活 2、在本城市生活 3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月 元左右 2、几乎不给 3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能 2、不能 3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能 2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上 2、3000-4999元3、2500-2999元 4、2
5、000-2499元5、1600-1999元 6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老军补贴 7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要 2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了续问A18-1、A18-2题2、没存跳问A19题A18-1、您总共存了多
6、少钱？ 元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够 2、不够 3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买 2、以前曾经买过，现在没有 3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好 2、好 了 3、一般 4、差 5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理跳问A23题续问A22题2、部分自理3、不能自理 A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有继续问A23-1题2、无跳问A24
7、题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压 2、心脏病/心脏病 3、中风 4、糖尿病 5、脑血管病 6、肾病 7、肝病 8、结核病 9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元 2、50-100元3、100-200元 4、200-300元5、300-500元 6、500元以上A25、请问您用什么方式
8、支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付 2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付 4、自己支付 5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能 2、基本能 3、有一定的困难 4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险 2、公费医疗 3、商业保险医疗4、合作医疗 5、其它 6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O”问题毫不担心不担心一般比较担心非常担心1、没有生活来源12345 2、生病时没有钱治病12345 3、需要时没有人照料123454、社会治安123455、子女不孝12345 6、退/离休金不够养老123457、子女失业123458
9、、交通安全12345居家养老服务要求B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有 2、没有 3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解 2、不了解跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好 2、一般 3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院 2、养老院 3、老年公寓 4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老 6、其它（请注明） B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“O”服务项目当地有用过需要1、上门做家务1232、上门护理
10、1233、上门看病1234、聊天解闷1235、老年人服务热线1236、老年人饭桌送饭1237、陪同看病1238、帮助日常购物1239、康复治疗12310、法律援助123B5、如果社区内为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、送饭上门 2、开办专供老年人吃饭的食堂 3、陪同购物 4、送货上门 5、陪同到银行存钱、取钱 6、有人帮洗澡 7、其它（请注明） B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通 7、
11、维修水电设施8、其它（请注明） B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院 2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体 6、理疗、按摩 7、上门打针、护理8、其它（请注明） B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现
12、在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去 4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做） 6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要 5、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最
