呼吸抗感染

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1、抗感染药物在呼吸系统疾病 中的应用 皖医弋矶山医院 呼吸内科 谢家政 抗生素 l抗生素是某些微生物（如细菌链霉菌、 真菌、小单菌等）产生的次级代谢物，在 低浓度下对病原微生物有抑制或杀灭作用 。除用培养方法外，还可用人工合成或半 合成方法大量生产。 l发展迅速；同时，因抗生素本身也不够完 善，毒性较大，副作用多，如使用不当， 也会带来许多不良后果。因此临床必须防 止滥用抗生素，合理用药。 l抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原体的范围。 l抗菌活性：抗菌药物抑制或杀灭病原体的能力 。 l杀菌药：具有杀灭微生物能力的药物，判断杀 菌能力的指标为最低杀菌浓度（MBC）。 l抑菌药：具有抑制微生物生长、繁

2、殖能力的药 物，判定抑菌能力的指标为最低抑菌浓度（MIC ）。 常用抗感染药物介绍-内酰胺类 l此类属于繁殖期杀菌剂。 l其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性 低。 l包括青霉素类、头孢菌素类、新型-内 酰胺类及-内酰胺类与-内酰胺酶抑制 剂组成的复合制剂。 青霉素类 l 青霉素 G 是第一个用于临床的抗生素（1940年）， 它对 G +菌、螺旋体、放线状菌等均有良好的抗菌作用 ，属“窄谱 抗菌药。它对人体毒性极小，因此，成为 G+ 细菌感染的首选药。 l缺点：如抗菌谱窄，金葡菌易产生耐药性，不耐酸，不 能口服，可产生危险的过敏性休克等。 l青霉素类的作用是干扰细菌细胞壁的合成，而哺乳类动 物

3、的细胞没有细胞壁，所以青霉素对人体的毒性很低， 达到有效杀菌浓度的青霉素对人体细胞几无影响。 l新的半人工合成青霉素主要针对克服青霉素 G 缺点而 研制的，但过敏问题仍未得到解决，新青霉素与原青霉 素间仍有交叉过敏，但常以皮疹为主，引起休克较少。 弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院 l弗莱明1881年8月6日出生于英国爱尔沙亚的一座农庄 。 l第一次世界大战爆发时，他去战地医院从事伤口感染的 治疗。战争结束后，从事杀灭细菌的研究工作。研究的 对象对准了葡萄球菌。 l1928年夏天，天气格外闷热。一天，弗莱明心情异常烦 躁，

4、他什么事也不想干。他胡乱放下手中的实验，去海 滨避暑。实验台上的器皿就这么杂乱无章地放在那里。 l当回到了离开多日的实验室。一进门，他就观察到已经 发霉长毛的培养皿。这时，一只长了一团团青绿色霉花 的培养皿引起了弗莱明的注意，他发现了一个奇特的现 象：在霉花的周围出现了一圈空白，原先生长旺盛的葡 萄球菌不见了。 l虽然弗莱明谦虚地将青霉素的发现归结为 偶然，但弗莱明历来一丝不苟、认真细致 的工作态度，使这种偶然性变成了必然的 伟大发现。 l为此，弗莱明、佛罗理和欧内斯特·金共 同获得了1945年的诺贝尔医学生理学奖。 青霉素类 l青霉素G 临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌 氧

5、菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。 普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸 ，可口服，使用方便。 l 双氯青霉素对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活 性最强，对其它G + 球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林 的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效。 l 阿莫西林抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血 性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优 于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。 l 广谱抗假单胞菌类 对G + 球菌的抗菌作用与青霉素G 相似，对G - 杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌 等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿 洛西林、美洛西林抗菌活性更强。 使用

6、青霉素类药物应注意什么？ l1）尽管青霉素类药物毒性较低，但有少数人对 本类药物过敏，如产生皮疹、药物热、哮喘、 血管神经性水肿甚至过敏性休克，以后者最为 凶险，常于注射或皮试时发生，大约50在几 秒钟至5分钟内发生，其余在20分钟左右发生， 应十分注意。凡初次注射或停药1大后再用者， 都应做皮肤过敏试验。如果皮试阴性（可以使 用），但出现胸闷、气喘、皮肤发痒等异常症 状者，也不宜注射。注射青霉素后，应观察20 分钟，一旦发生过敏性休克，应立即用肾上腺 素、氢化可的松等抢救。 使用青霉素类药物应注意什么？ l（2）目前使用青毒紊剂量越来越大，有采用大 剂量（1000万单位以上）或超大剂量的倾向

7、。 使用大剂量青霉素可干扰凝血机制而造成出血 ，偶然因大量青霉素进入中枢神经而引起中毒 ，可产生抽搐、神经根炎、大小便失禁，甚至 瘫痪等“青霉素脑病”。因此不要随意加大剂 量。 l（3）青霉素类药物不宜溶解后存放，应“现配 现用”。因为青霉素溶液放置时间越长，分解 也越多，而且致敏物质也不断增多，易导致药 效降低以及过敏反应的发生。 l（4）应尽量避免局部使用青霉素，避免过分饥 饿时注射青霉素。因此时容易引起过敏反应。 l抗绿脓杆菌的广谱青霉素（氧哌嗪 青霉素）-肾功能减退者要测定 凝血时间，有出血现象立即停用。 可与氨基糖苷类、与头孢菌素联用 起协同作用。避免与抗凝剂、血小 板集聚抑制剂合用

8、。4-12g/日，3- 4次/日。 头孢菌素类 l 该类具有抗菌作用强，对青霉素酶比较稳定， 临床疗效高、毒性低，过敏反应较青霉素少见 ，因此，该类抗生素为临床医师及病人所乐用 ，新药也不断涌现，目前上市的头孢菌素可分 为四代, 各有其特点。 l但应先明确，对于一般感染，第一、二代并不 逊于第三、四代。 l第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品 种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原 体和军团菌无效。 第一代头孢菌素类 l对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G + 球菌抗菌活性较第二、三代为强，对G - 杆菌的作用 远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对绿脓 杆菌、变形杆菌

9、、不动杆菌等无效。 l 对各种内酰胺酶不稳定，远较第二、三代头孢 菌素差。 l 对肾脏具有一定毒性，与氨基甙类或强利尿剂合用 时尤易发生。 l 半衰期较短，脑脊液浓度低。 l 较常用的一代有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉 （）、头孢拉定、头孢硫咪。 第二代头孢菌素类 l对G + 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性 与第一代相似或略弱，对G - 杆菌较第一代强 ，但不如第三代，对流感杆菌有很强的抗菌活 性，尤其是头孢呋新和头孢孟多，对绿脓杆菌 、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。 l除头孢孟多外，对-内酰胺酶稳定。 l 对肾毒性小。 l 脑积液浓度仍较低。 l常用二代头孢菌素有：包括头孢呋新、头孢

10、克 罗、头孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西 丁等。 第三代头孢菌素类 l对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一 、二代为弱，对G - 杆菌包括沙雷菌、绿脓杆 菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更 广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。 l多数对内酰胺酶更稳定。 l对肾脏几无毒性。 l 有一定量渗入脑脊液中。 l三代头孢菌素包括：头孢噻肟、头孢唑肟、头 孢哌酮（先锋必）、头孢他定（复达欣）、头 孢曲松（菌必治）、头孢三嗪、头孢地嗪、头 孢甲肟、头孢克肟等。 第四代头孢菌素类 l 包括头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑喃等。抗菌 作用快，抗菌活力较第三代强，对革兰阳性球 菌包括产酸金黄色葡萄球菌

11、有相当活性。对革 兰阴性杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。对耐 药菌株的活性超过第三代。 l头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌 在内的革兰阴性杆菌的作用优于头孢他定。头 孢吡肟对革兰阳性球菌的作用明显增强，除黄 杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对-内酰胺 酶更稳定。主要用于严重的细菌感染性疾病。 对脆弱类杆菌无效。 新型-内酰胺类-碳青霉烯类 l包括亚胺培南、帕尼培南、美洛培南等。 l泰能（亚胺培南/西司他定）抗菌谱极广 ，对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌及厌氧 菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌 均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活 性超过第三代头孢菌素。

12、 l对各种-内酰胺酶高度稳定。 新型-内酰胺类-单环-内酰胺类 l包括氨曲南和卡芦莫南等。 l氨曲南对多数革兰阴性杆菌包括肠杆菌科 和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对革 兰阳性球菌及厌氧菌无效，对-内酰胺 酶稳定。 l1-2g,2-4次/日,作静脉滴注需先用注射用 水溶解,然后加入液体中静滴,不可与头孢 拉定、甲硝唑配伍。 内酰胺酶抑制剂 l-内酰胺酶抑制剂能够与细菌产生的- 内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内 酰胺不被-内酰胺酶所水解，继续发挥 抗菌作用。 l临床上常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉 维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与-内 酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强 杀菌效果，并可使抗菌谱扩

13、大。 内酰胺酶抑制剂 l常用的品种有安灭菌（阿莫西林+克拉维 酸）、特美汀 （替卡西林+克拉维酸）、 优立新（氨苄青霉素+舒巴坦）、舒普深 （头孢哌酮+舒巴坦）和他唑西林（哌拉 西林+他唑巴坦）、舒巴西林（舒巴坦 氨苄青）。 l内酰胺类抗生素对支原体、衣原体感 染无效！(为什么?) l特别要注意感冒后的咳嗽！ 氨基甙类抗生素 l 1944年SM上市以来，新氨基甙类抗生素也 不断发展，目前临床上较常用的有阿米卡 星、庆大霉素、卡那雷素、丁胺卡那霉素 、妥布霉素、小诺霉素、奈替米星、依替 米星、西索米星及链霉素。 氨基甙类抗生素 l此类属静止期杀菌剂。抗菌谱广，对G +、G- 菌均有抗菌作用，主要

14、抗革兰阴性杆菌，包括 绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌 等。阿米卡星作用最强。抗革兰阳性球菌也有 一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡 萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结 核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。 l此类药物对听神经和肾有毒性作用，使用受到 一定的限制。G+菌中除金葡菌外，对其它细菌 不如青霉素类；对G- 菌则有强大效果，部分药 物对结核杆菌也有作用。 氨基甙类抗生素 l本类药口服收差，故口服用药仅能作肠道 抗菌剂；注射用药后吸收分布至全身体液 中，但脑脊液浓度低，经肾脏以原型排出 ，肾功能不全时，半衰期延长，应谨慎。 氨基甙类抗生素 l主要不良反应是肾毒性、耳毒性

15、、肌麻、过敏, 在小儿、老人及肾功能不全者，应当减少剂量 并延长用药间隔时间。 l 日本报道：耳毒性：庆大妥布卡那链霉 素丁胺卡那小诺 l 肾毒性：庆大妥布、小诺丁胺卡那 、卡那链霉素。 l阿米卡星（丁胺卡那）-抗感染谱广 、活性强。对G-杆菌（好的辅助）、金葡 菌有良好抗感染作用，具一定肾、耳毒性 ，可采用400mg静滴，不可推注，每日一 次给药，提高疗效，降低不良反应。 l庆大霉素-G-杆菌，与青霉素联用有 协同作用。80mg，Bid；目前，多采用 160mg，1次/日。 l链霉素-对G-杆菌和脑膜炎球菌、淋球菌 有抗感染活性，听神经毒性严重、明显肾毒 性。与青霉素合用治疗草绿色链球菌或肠

16、球 菌所致的心内膜炎，与其他抗结核药合用治 疗结核病。0.75-1.5g，分1-2次,严重感染可 2g/日,较长时间用药以0.75/日为宜。（过敏 性休克！） l淋必治（大观霉素）-仅对淋球菌有较强 作用。唯一适应症为无并发症的淋病。2g肌 注，反复治疗迁延未愈者，可4g肌注。 氟喹诺酮类 l 70年代后期以来，研制开发的第三代喹诺酮类 药在临床上已有相当的地位，目前常用的有： 诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星（氟嗪酸）、 左氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、加替沙星 、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星 、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星 等。 l 抗菌谱广：对G-菌包括绿脓杆菌等均有较强的 作用；对G+菌中的金葡菌亦呈强大杀菌作用。 l 口服吸收好，亦可静脉给药。 氟喹诺酮类 l 抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对革兰阴性杆菌 抗菌活性较革兰阳性球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相 比，新喹诺酮类在保持原有对革兰阴性杆菌良好抗菌活 性的同时，对革兰阳性球