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1、抗动脉粥样硬化事件的高血压治疗策略-降压药联合他汀-吉林大学第二医院孟晓萍中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万2006年中国高血压人数2亿高血压压是我国严严重的公共卫卫生问题问题高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素ManciaG.etal.JHypertens200422:51-5701234其它心血管危险因素13.7%39.8%32.4%12.1%2.0%5221518123546176454035302520151050患者比例(%)85%高血压患者有1-3个危险因素高血压常与其他心血管危险因素合并存在血压与卒中、冠心病2481632142125-1316.3)死亡数1
2、0000病人年N=31609912314NeatonJDetal.ArchInternMed.1992152:56-64.收缩压与胆固醇对冠心病死亡危险的协同作用-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg风险降低(%)CollinsandPeto1994降压治疗的临床获益明显17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47667名）0255075100125150GottoAMJretal.Circulation.199081:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984
3、76:4-12.10年冠心病死亡率(死亡数1000)血清胆固醇(mgdl)每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mgdl)Framingham研究(n=5209)MRFIT研究(n=361662)204205-234235-264265-29429515020025030050403020100高胆固醇：冠心病的主要危险因素HebertPRetal.JAMA.1997278:313-21.16项试验，29000例接受降脂治疗的患者，随访3.3年降低LDL-C对冠心病事件和卒中的影响LDL-C脑卒中总死亡率非致死性致死性冠心病心血管疾病死亡率降低(%)可信限未报告；95%CI14%-41%；95
4、%CI16%-37%；95%CI12%-31%-30-33-29-28-22同时降压降胆固醇，是否最大幅度地降低卒中，冠脉事件？氨氯地平培哚普利阿替洛尔苄氟噻嗪19257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA5.5年后终止研究者发起的多国随机对照研究安慰剂阿托伐他汀10mg双盲ASCOT-LLA3.3年后终止10305名患者TC6.5mmolL(250mgdL)ASCOT设计：针对高血压合并危险因素的患者同时降压、降胆固醇：更多临床获益冠脉事件的获益“传统”降压药vs安慰剂降压基础上他汀vs安慰剂降压药他汀vs安慰剂如冠脉事件率=10%下降36%冠脉事件率=6.4%再下降16%冠脉事件
5、率=5.4%事件下降(%)事件下降(%)16%36%46%卒中事件的获益“传统”降压药vs安慰剂降压基础上他汀vs安慰剂降压药他汀vs安慰剂38%27%55%氨氯地平为基础的降压方案他汀“传统”降压药vs安慰剂“新”降压药vs“传统”降压药“新”降压药他汀vs安慰剂X2如冠脉事件率=10%下降10%冠脉事件率=9.0%再下降53%冠脉事件率=4.23%再下降16%，冠脉事件率=3.55%同时降压(不同方案)，降胆固醇(方案相同)对冠脉事件的联合效应事件下降(%)事件下降(%)16%10%64%阿替洛尔为基础的降压方案他汀“传统”降压药vs安慰剂他汀vs安慰剂“传统”降压药他汀vs安慰剂X253
6、%16%16%30%他汀vs安慰剂如降胆固醇方案相同，与阿替洛尔为基础的降压方案比较，以氨氯地平为基础的降压方案，更多降低冠脉事件氨氯地平为基础的降压方案他汀同时降压(不同方案)，降胆固醇(方案相同)对卒中事件的联合效应阿替洛尔为基础的降压方案他汀“传统”降压药vs安慰剂“新”降压药vs“传统”降压药“新”降压药他汀vs安慰剂X2如冠脉事件率=10%下降23%冠脉事件率=7.7%再下降27%冠脉事件率=5.62%再下降38%，冠脉事件率=3.49%事件下降(%)事件下降(%)38%23%65%“传统”降压药vs安慰剂他汀vs安慰剂“传统”降压药他汀vs安慰剂X227%38%27%55%他汀vs
7、安慰剂如降胆固醇方案相同，与阿替洛尔为基础的降压方案比较，以氨氯地平为基础的降压方案，更多降低脑卒中事件WilliamsB.JAmCollCardiol.200545:813-827高血压人群的未来治疗方向以抗动脉粥样硬化事件为核心的治疗策略他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血压的主要治疗目标是降低CHD和卒中风险，他汀是实现这一目标最有力的保证。毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）高血压指南：高血压患者降胆固醇治疗其他降压药舒张压达标率仅为50%63.7%这是一项随机
8、双盲研究，共868名21-70岁的轻中度高血压患者，分别接受阻滞剂（阿替洛尔25-100mgd）、ACEI（依拉普利5-20mgd）、利尿剂（氢氯噻嗪12.5-50mgd）、钙拮抗剂（尼群地平10-40mgd)单药治疗48周。此图显示的是治疗8周时的舒张压达标率2007ESHESCGuidelinesfortheManagementofArterialHypertension有没有更优的高血压药？这是一项在我国进行的多中心研究，共968名平均年龄55.3岁的轻中度高血压患者，在1-2周清洗期后，接受厄贝沙坦氢氯噻嗪（150-300mg12.5-25mg）治疗8周。主要观察患者舒张压达标情况。7
9、7.83%ThomasPhilippetal.BMJ.1997315:154-9组成固定复方制剂的两种药物应满足降压作用协同或相加、不良反应相互抵消或至少不重叠的基本要求。ARB与HCTZ的不良反应恰恰可以相互抵消。ARB类药物最常见不良反应之一是升高血钾而HCTZ可降低血钾因此ARBHCTZ复方制剂一般对血钾无显著影响。利尿剂通过减少血容量发挥降压作用但同时可能会兴奋交感神经并进一步激活肾素-血管紧张素系统对心血管系统产生不良影响但ARB可有效阻滞AT1受体抑制血管紧张素活性。利尿剂可能干扰血糖和血脂代谢但ARB类药物可改善糖脂代谢。中国高血压防治指南(2005)中国成人血脂异常防治指南（2
10、007）病人类型血压治疗目标值mmHgLDL-C治疗目标值mgdL38.6(mmolL)高血压+LDL-C16014090130(3.4)高血压1-2个危险因素LDL-C130或16014090130(3.4)或100(2.6)高血压3个危险因素13080100(2.6)高血压糖尿病13080100(2.6)危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女65岁）、低HDL-CCOSMOS研究冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用COronaryatheroscerosisStudyMeasuringeffectsOfrosuva
11、statin评价瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响采用血管内超声(IVUS)测定斑块体积的进展CircJ200973(11):2110-7.瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症LDL-CHDL-CTCLDL-CHDL-C自基线变化的百分比(%)-38.6%-24.7%-47.5%19.8%P0.0001瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mgTakaymaTetal.CircJ200973:2110-7.COSMOS研究：在亚洲人群中瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg有效降低LDL-C并升高HDL-C瑞舒伐他汀尚未在中国取
12、得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症LDL-C140.2-82.938.6%HDL-C47.1-55.219.8%终点分析：动脉粥样硬化病变体积百分比p0.001，与基线值相比的差异#P=0.4673126名患者平均每日用药剂量16.9mg-10-8-6-4-202468动脉粥样硬化病变体积百分比自基线变化的百分比(%)-5.1%CircJ200973:21102117.7.3%斑块体积管腔体积0.8%#血管体积COSMOS研究：临床启示验证他汀类药物常规剂量在亚洲人群中真正逆转动脉粥样硬化斑块的研究在亚洲人群中，瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg即可显著逆转动脉粥样硬化斑块，平均斑块体积减少5.1
13、%(P0.001)CircJ200973(11):2110-7.瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症托妥对高血压患者颈动脉斑块的作用60例高血压合并颈动脉硬化的患者，分A、B组各30例。A组给予托妥10mg一天一次，贝尼地平4mg一天一次B组给予托妥20mg一天一次，贝尼地平4mg一天一次观察6个月后颈动脉内膜-中膜厚度（CMT）和颈动脉斑块的变化晋万强等晋万强等.瑞舒伐他汀强化降脂对高血压病患者颈动脉粥样硬瑞舒伐他汀强化降脂对高血压病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响化斑块的影响J.J.临床合理用药临床合理用药.20103.20103（1111）：）：3-53-5托妥对高血压患者颈
14、动脉斑块的作用表一：2组组治疗疗前后CMT变变化比较较（-xsmm）组别例数治疗前治疗后A组301.6510.3261.3800.302B组301.6240.2911.1810.179#注：与治疗前比较，P0.01；与A组比较，#P0.01表二：2组组治疗疗前后颈动颈动脉斑块块的变变化（-xsmm）组别例数治疗前治疗后A组3011.4370.8479.3160.714B组3010.9731.0148.1980.374#注：与治疗前比较，P0.01；与A组比较，#P0.01晋万强等晋万强等.瑞舒伐他汀强化降脂对高血压病患者颈动脉粥样硬化斑瑞舒伐他汀强化降脂对高血压病患者颈动脉粥样硬化斑块的影响块
15、的影响J.J.临床合理用药临床合理用药.20103.20103（1111）：）：3-53-5中等高危（2个以上的危险因素，10年冠心病风险1020）的患者，推荐的LDL-C目标是130mgdL，但是将目标值定为100mgdL也是一种治疗的选择(来自ASCOT研究结果）患者基线LDL-C在100129mgdL之间时，可应用后一种目标值NCEPReport.Circulation.2004:110227-39。美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATP)补充说明2007ESHESH高血压指南关于高血压患者相关风险因素的治疗所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病，应考虑使用
16、他汀控制总胆固醇和LDL-C(TC4.5mmolL，LDL-C2.5mmolL)患者虽无心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑进行他汀治疗关注高血压患者是否合并以下危险因素：lS-吸烟(Smoking)lH-早发缺血性心血管病家族史(FamilyHistory)；低HDL-ClA-年龄(Age)：男45岁，女55岁lO-肥胖(Obesity)中国成人血脂异常防治指南(2007)高血压合并的危险因素TC200-239mgdlLDL-C130-159mgdlTC240mgdlLDL-C160mgdl无高血压且其他危险因素数20%为冠心病等危症。急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。中国成人血脂异常防治指南高血压中危、高危患者：LDL-C目标值：130mgdl或100mgdl危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险
