胸痛—咳嗽—发热—气急

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1、病例分析 胸痛咳嗽发热气急两下肺阴影 病历摘要 n患者女性,63 岁。 n主诉：胸痛、咳嗽、发热1 周。 n现病史：1 周前患者在从事家务时突感左侧胸痛,深 呼吸明显,略气促,伴有咳嗽,咯少许黏痰,1 天后胸痛 略减轻,有发热,体温38 左右。2 天后去当地医院就 诊,当地医院行胸部CT检查后诊为右胸腔肿块,右肺 癌? 给予退热药物后体温无明显下降。偶有痰中带 血,遂转来我院。自起病来,患者神差,纳差。 n既往史：自称平素体健。否认有心肺疾病史。 n入院查体: T：38. 5 P：106 次/ min R：24 次/ min BP：120/ 80 mm Hg 发育正常,营养一般,神清,皮肤巩膜

2、无黄染,未见 皮疹及出血点,颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及,颈 静脉无充盈,胸部无畸形,无压痛,两肺呼吸音粗,未闻 及干湿音。心界不大,心率106 次/ min ,律齐,无病 理性心杂音,腹软无压痛,肝脾肋下未及,脊柱四肢关 节及神经系统检查未见异常,两下肢无水肿。 n实验室检查: l血常规：血白细胞12. 4 109/ L ,中性粒细胞0. 86 , 淋巴细胞0. 10 ,单核细胞0. 02 , 红细胞3. 45 1012/ L ,血红蛋白101 g/ L ,血小板303 109/ L 。 l出血时间、凝血时间：2 min 。 l尿常规：尿蛋白（+ ）。 l肝功能：血清总蛋白57 g/ L ,

3、白蛋白24 g/ L ,球蛋白 33 g/ L ,白蛋白/ 球蛋白比值0. 75 。 l血胆固醇:87 mg/ dL 肌酸激酶:21 IU。 l心电图示：窦性心动过速,左室高电压。 n入院拟诊: 右下肺炎 诊治经过: n入院后给予头孢噻肟钠抗炎及其他对症治疗。 n2 天后复查胸部CT(图1 ,2) ,与外院胸部CT 比 较,两肺未见明显占位性病变,右下肺片状阴影 较前明显进展,左侧出现片状阴影并伴少量胸 腔积液。 n图1 患者胸部CT 扫描软组织窗显示两下肺野相当于两 下叶区域可见扇形密度增高阴影,其内密度不均匀,病灶邻 近的胸膜有增厚表现 n图2 患者胸部CT 扫描肺组织窗显示两下肺扇形密度

4、增 高阴影直达胸膜面,病灶密度不均匀,所显示下叶支气管通 畅,右侧斜裂略增厚 n后仍继续头孢噻肟钠治疗5 天 ,体温从39. 4下降 到37. 4 ,咳嗽、气促有减轻。 n11 月11 日1130 患者在微泵静脉输液时突然气 促,端坐呼吸,心率165 次/ min ,呼吸41 次/ min ,血 压100/ 49 mm Hg ,心律不齐,两肺呼吸音低,并可听 到少许湿性啰音。 n查血气示：pH 7. 396 ,动脉血二氧化碳分压 ( PaCO2 ) 32. 2 mm Hg , 动脉血氧分压(PaO2) 66. 5 mm Hg ,动脉血碳酸氢根浓度(HCO-3 ) 19. 9 mmol/L ,血

5、氧饱和度(SaO2 ) 93 %。 n急送重症监护病房,气管插管、机械通气及 多巴胺维持。 n30 min 后患者心率64 次/ min ,血压71/ 48 mm Hg ,SaO2 88 % ,呼吸26 次/ min。心 电图示室早二联律。后无自主心律,血压不 能测出。 n给予阿托品、肾上腺素、利多卡因,并行胸 外按压。 n1208 心跳呈一直线,继续抢救30 min无 效,患者死亡。 n思考: 该患者主要诊断是什么? 尸检结果 尸检结果(图35) : n(1) 肺脏:两肺暗红色,切面呈暗红色,两下肺淤血尤著, 并见实变灶。右肺下叶有3 处三角形的实变灶,1 处 呈灰白色,界线尚清,大小为3.

6、 5 cm 1. 2 cm2. 0 cm ,另2 处暗红色界限欠清,大小分别为2. 0 cm 1. 2cm 1. 5 cm ,1. 2 cm1. 8 cm 1. 7 cm。左肺小 叶背侧可见散在数个三角形实变区,呈灰白色或暗红 色,界线与右下叶所见者相似,大者约3. 0 cm 4. 0 cm 5. 0cm ,小者为1. 2 cm0. 8 cm0. 7 cm。镜 检:两肺下叶的灰白色 梗死区的肺泡精细结构消失 梗死区的肺泡精细结构消失, ,有的坏死崩解有的坏死崩解, ,坏坏 死区内有炎性细胞浸润死区内有炎性细胞浸润, ,有的则见较多红细胞有的则见较多红细胞 浸润浸润, ,梗死灶附近见小动脉内血栓

7、形成。梗死灶附近见小动脉内血栓形成。 n图3 患者尸检结果示两肺淤血,尤以两下肺为著,并 见多个实变灶 n(2) 心脏与血管:右肺动脉内有一柱状的固体物,长约 3.5cm1. 2 cm 2. 0 cm ,表面灰白色,左肺动脉有3 块固体物,1 块暗红色,另2 块呈黄白色,右髂总静脉内 有2 块固体物,1 块灰红色,1 块暗红色,分别为1. 8cm 0. 6 cm0. 5 cm ,2. 1 cm0. 6 cm 0. 5 cm ,左髂 外静脉内有1 灰白色固体物。左冠状动脉前降支可 见粥样硬化,阻塞级,右冠状动脉变硬,阻塞级。 n图4 患者尸检结果示左右肺动脉及其深部分支的 柱状固体物充塞在血管腔

8、内 n(3)镜检:颅骨、胸骨的骨髓腔组织见多量、异型 浆细胞弥漫性间质性分布,残留少量造血组织,异 常浆细胞尤以胸骨骨髓腔多见。 n图5 患者尸检结果示左枕顶部颅骨外板三个火山 口样隆起,呈弧形排列,边缘隆起,中央凹陷,内缘陡峭, 底部薄层尚平坦的骨板,形如穿凿状破坏 尸检病理诊断: n(1) 两侧肺动脉、肺内中小动脉及肾内小动脉、右 髂总静脉、左髂外静脉血栓形成。 n(2) 两侧肺动脉栓塞,肺多发性梗死,继发感染,代偿 性肺气肿,左侧胸腔积液。 n(3) 主动脉硬化,左冠状动脉前降支粥样硬化,阻塞 级。右冠状动脉粥样硬化,阻塞级。心脏细胞 变性,心肌层陈旧性疤痕形成,心肌层脂肪浸润。 n(4

9、) 颅骨、胸骨浆细胞病(多发性骨髓瘤) 。 n(5) 肾间质性炎伴蛋白管型形成,肾门筋膜灶性出血 。 病例分析与讨论 n本例患者为老年女性,以胸痛、咳嗽、发热急性起病, 偶有痰血,白细胞总数及中性粒细胞增高,外院胸部 CT示右下肺片状阴影,临床上要考虑细菌性肺炎波 及胸膜。 n抗生素治疗体温有下降,胸痛、咳嗽有减轻,亦符合 肺炎发展,但不能解释胸部CT的改变。且典型肺炎 往往有寒战,咳脓痰表现,该患者缺如。 n患者年龄较大,外院疑诊肺癌,入院后复查CT示两肺 片状阴影改变较快,亦未见明显占位性病变,均不支 持肺癌的诊断。 n11月11日患者突起呼吸困难,意识不清,血压下降,此 时正在输液。 临

10、床考虑： 1、是否有输液及药物过敏反应的可能性。 n输液反应：症状较轻微,停药及对症处理后症状能减 轻。 n药物过敏反应：一般呈闪电样发作,常在15min内发 生严重反应,临床表现为口唇、舌及手足发麻,呼吸 困难,血压下降。 患者予头孢噻肟钠治疗已1周,近日未加用其他药物, 临床症状以呼吸困难、低氧血症为主要表现,很难用 药物过敏来解释。 2、其他应考虑有否急性心肌梗死。 急性心肌梗死临床常有剧烈的胸痛、呼吸困难，常 有心电图ST段改变、T波倒置及心肌酶谱改变。 患者11月11日发病时,无明显胸痛,临床表现以呼吸困 难为主,心电图示室早二联律,无T波及ST段改变,查心 肌酶谱正常,急性心肌梗死

11、支持依据不足。 n临床上肺动脉栓塞易误诊为急性心肌梗死。误诊的 主要原因是急性肺动脉栓塞临床表现非特异性,常伴 有心电图的T波倒置(或ST段改变)及心肌酶谱的改 变。 鉴别分析思路： 该患者尸检发现左右冠状动脉均有阻塞,心肌细胞 变性。 入院时心电图示：窦性心动过速,左室高电压。 虽然平素无症状主诉,但冠心病诊断成立。 但即使患者发病时心电图有异常表现,也不能仅凭 心电图所见作出急性心肌梗死的诊断。用得恰当 有助于肺动脉栓塞的诊断;用得不当反而成为误诊 冠心病的依据。 诊断急性心肌梗死,必须与临床病情相结合,动态观 察心电图及心肌酶谱变化,及时调整诊断思路,避免 误诊。 3、除此之外,临床上要

12、考虑有否肺动脉栓塞可能。 肺栓塞最主要的临床表现为呼吸困难及气短,重症 可表现为突然血压下降。 根据尸检报告分析,患者入院时有胸痛、咳嗽、发热 、 白细胞增高及右下肺阴影,临床上已存在肺栓塞及肺 梗死。经抗炎治疗后症状有所缓解,但复查CT示右 下肺片状阴影较前增大并出现左肺片状阴影伴胸腔 积液,片状阴影似呈楔形,阴影基底部紧贴脏胸膜,尖 端指向肺门,此时临床上应怀疑有无肺栓塞可能性。 若此时行下肢血管多普勒超声检查,有可能发现下肢 深静脉血栓形成,则有助于肺栓塞的诊断。D-二聚体 定量检测、核素肺通气/灌注扫描及螺旋CT等可进 一步明确诊断。至于后来突然出现呼吸困难、低氧 血症、休克乃至呼吸心

13、跳停止,再考虑肺栓塞时已无 抢救机会。 本病历确诊肺栓塞依据 1、患者多次多发的静脉系统的血栓形成,提示有血 液凝固性增高的基础疾病。 2、病解发现患者颅骨有穿凿样破坏,胸骨、颅骨骨 髓腔内见多量异型浆细胞呈弥漫性浸润,脾脏内亦有 较多异型浆细胞浸润。 3、临床表现血浆球蛋白增高,蛋白尿等均提示患者 生前患有颅骨、胸骨多发性骨髓瘤,这可以解释高凝 的原因。 肺栓塞 肺栓塞是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病 (从无临床症状和体征到血流动力学不稳定)。 在解释检查结果及选择适当的诊断方法时,根据临床 表现评估一个患者肺栓塞的可能性是极其重要的。 在怀疑肺栓塞的病例中,90%是根据临床表现。 胸

14、膜性胸痛,无论是否合并呼吸困难,都是肺栓塞最常 见的临床表现。这种胸痛是由于远端栓子刺激胸膜 所引起。 缺乏原因的突然或进行性呼吸困难应想到肺栓塞 的诊断,对于既往有心肺疾病的患者,呼吸困难加重 可能是提示肺栓塞的唯一症状。 另外,低氧血症、右心负荷过重的心电图表现、下肢 深静脉血栓形成的症状体征及其危险因素的存在均 是诊断肺栓塞的线索。 只要考虑到患者有肺栓塞的可能性,及时进一步作肺 栓塞的诊断性检查,该疾病的诊断并不困难。 肺血栓栓塞症曾被认为是我国的少见病,但近年国内 部分医院的统计资料显示,其发病例数有增加的趋势, 由于其发病极为隐袭到突然猝死,病死率很高。 根据尸检报告,肺栓塞临床漏

15、诊率高达67%,主要原因 是临床医生对疾病认识不足或诊断技术应用不当,本 病例也说明了这一点。 因此提高肺栓塞的诊断意识和掌握诊断技术是减少 漏诊误诊,降低病死率的关键。 肺栓塞诊断 1、首先要重视导致静脉血液淤滞,静脉内皮损伤和血 液高凝状态的因素,包括骨折、创伤、手术、脑卒中 、 恶性肿瘤、长期卧床、慢性心肺疾病和口服避孕药 老年制动患者注意肢体静脉血栓的检测。 2、密切注意临床症状的改变,当患者突然出现呼吸困 难、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、心动过速、烦躁不 安，惊恐甚至晕厥濒死感要想到肺栓塞的可能性。 3、实验室除常规的动脉血气、心电图（SQT)、 胸片外,目前认为应用D-二聚体定量检测对

16、急性肺 血栓栓塞症有较大的排除诊断价值。还有胸片、心 脏彩超、下肢深静脉超声可以帮助临床诊断。 4、螺旋高精密度CT(HRCT)能够发现段以上肺动脉 的栓子,目前认为可以作为肺栓塞的确诊手段之一。 5、其他运用经食管超声、核素肺通气/灌注扫描、核 磁共振可基本作出诊断。 6、肺动脉造影仍然是金标准,但由于是有创检查,可引 起严重并发症,需临床权衡,严格掌握其适应证。 治疗 n1、心电监护、卧床休息、监测心电图、血气，大 便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。 n2、溶栓治疗（尿激酶、链激酶）。 n3、抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、华法林） 。 n4、肺动脉血栓摘除术。 n5、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。 n6、放置腔静脉滤器。 n7、CTEPH的治疗。 谢谢！