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1、李可中医药学术思想 之寒温融于一炉 吕英 南方医院李可中医药学术思想国家传承 基地 先天肾气 元气乃宇宙、天地、生命之本原，对应素问 上古天真论中提到的“道”、“真气”、“虚 无”及易理阐真中的“先天真一之气”。 元气包括人与生俱有的精气神三宝。郑钦安认为 坎中一点真阳乃人立命之根。 李可老中医概括为“坎中一点真阳乃人身立命之 本。生命之奥秘全在于此，因此，一首四逆汤可 通治百病。此论先天肾气。” 后天胃气 中气乃元气所生。中气如轴，四维如轮。在不同 时空对应不同的名称及其相应功能：土气、中 轴、中气、中央戊己土、脾胃。 李可老中医认为：“彭子益先生以易论医，创河 图五行运行以土为中心论，中气
2、为轴，十二经（ 五脏、六腑）经气为轮。轴运轮转，轴停轮止， 生命终结。此论后天胃气。” 火生土 土伏火 l 李可老中医认为：“先天肾气与后天胃气实乃乾 坤两卦化合之混元一气。 l 火生土是说先天一点真阳乃原动力，此火一 动，四维升降各循其道，生命欣欣向荣。此火一熄 ，阳根被拔，生命终结。 l 土伏火是说后天胃气（中气）乃先天肾气之 根，生命之延续全赖中气之滋养、灌溉，土能生万 物，无土不成世界。同理，人身之中土即脾胃 中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养， 生生不息，此即运中土，溉四旁，保肾气法。” 临床症状： 寒热伤寒从太阳到厥阴本气越来越少，皆有寒 热，从卫分到血分亦皆有寒热。寒热只
3、是立足八纲 认识疾病的一个部分。 汗细辛可抽通至表到至里之腠理，寒热气结均 可。麻黄大汗也可用，关键是辨证、配伍。如：麻 杏甘石汤，无汗若属正气大虚，反禁用慎用。 把握的重点 临床症状： 渴水饮之邪与渴之症状看似相反，实乃一家， 渴对应津液不足，水饮内停影响津液的化生；温邪 上受，首先犯肺，对应的是先有里证，此时肺之化 源是临床理解的难点，因肺具土金二德，虚实寒热 可同时出现，加之肺主气，通调水道，朝百脉，肺 之化源匮乏，肾水必不足，渴症出现。 把握的重点 咳“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。太阳主 皮肤，统卫气；太阴肺合皮毛，主气属卫；故都主 表。温邪上受，首先犯肺，侵犯人体后必然依据个 体的
4、体质差异而发生相应的变化，故也可出现表寒 之象。同理寒邪首先从皮毛而入，也可出现里热之 象。故在临证时应将寒温统一，用一气驾驭。 寒温融于一炉临床的难点 寒温融于一炉临床的难点 尤其是太阳里、阳明表之气结（非少阳之半表半 里，可对应温病卫到气分之间）。如咳嗽、有痰 、色黄白稀黏，受凉后加重。 寒温融于一炉临床的难点 正常：阳明表，太阴里：石膏加四君子汤 阳明里、太阴表之气结，如：（279）本太阳病， 医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加 芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 三阴里 阳明表 逆气方三阴虚寒，阳明实热（温病气、血分 实热），此时阳明的理解为伤寒论（184）： “恶寒何故
5、自罢？答曰：阳明居中，主土也，万 物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为 阳明病也。” 三阴表 阳明里 熟地、大黄、五味子阴分或阴液不足，阳明实 热（温病气、血分实热），可酌情加用石膏、丹皮 、牛膝、人参，病情复杂者则为厥阴阳明同治方。 柯韵伯：邪自阴经入藏，藏气实而不能容，则流 于府。府者胃也，入胃则无所复传。故三阴受病 已入于府者，可下也。若胃阳有余，则能食不呕 ，可预知三阴之不受邪矣，盖三阳皆看阳明之转 旋。三阴之不受邪者，藉（jie）胃为之蔽其外也 ，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。 明医堂 脾胃为十二经气圆运动之中轴，在内在里在深。 素问痿论篇第四十四：阳明者，五藏六府 之
6、海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 素问阴阳应象大论篇第五：六经为川，肠 胃为海，九窍为水注之气。 王松如：肝胆为发温之原，肠胃为成温之薮（sou ）。 伤寒论184条：陆九芝认为：治苟如法，病无 不愈，此即阳明无死证之理。小引：凡勘病必先 能治伤寒，凡勘伤寒病必先能治阳明。苟阳明之 能治，岂不可推以治六经哉。 阳明主阖 临床症状： 喘、呕、衄、烦、躁、渴、汗、利、小便须 把握 肺胆胃温病伤寒皆需考虑 少厥阴之危重症寒厥本证兼热化变证是临床 的难点 萌芽气液两损来复汤 把握的重点 医贯阴虚发热论 惟丹溪发明补阴之说，以四物汤加黄柏、知母 ，此用血药以补血之不足者也。世袭相因，屡 用不效何耶？
7、盖因“阴”字认不真，误以血为 阴耳，当作肾中之真阴，即先天也。内经 曰：诸寒之而热者，取之阴。诸热之而寒者， 取之阳。所谓求其属也。王太仆先生注云：大 寒而盛，热之不热，是无火也。大热而盛，寒 之不寒，是无水也。 医贯阴虚发热论 大抵病热作渴，饮冷便秘，此属实热，人皆知 之。或恶寒发热，引衣蜷卧，四肢逆冷，大便 清利，此属真寒，人亦易知。至于烦扰狂越， 不欲近衣，欲坐卧泥水中，此属假热之证。 真阴真阳大虚致大实 其甚者，烦极发燥（躁），渴饮不绝，舌如芒 刺，两唇燥裂，面如涂朱，身如焚燎，足心如 烙，吐痰如涌，喘急大便秘结，小便淋沥，三 部脉洪大而无伦。当是时也，却似承气证，承 气入口即毙，却似
8、白虎证，白虎下咽即亡。若 用二丸，缓不济事，急以加减八味丸料一斤， 内肉桂一两，以水顿煎五六碗，水冷与饮，诸 证自退。翌日，必畏寒脉脱，是无火也，当补 其阳，急以附子八味丸料，煎服自愈。此证与 脉俱变其常，而不以常法治之者也。 医贯阴虚发热论 戴复庵云：服凉药而脉反加数者，火郁也。宜 升宜补，切忌寒凉，犯之必死。临证之工，更 宜详辨，毫厘之差，枉人性命，慎哉慎哉！ 医贯滋阴降火论 “节斋云：人之一身，阴常不足（阴为阳之基） ，阳常有余（象，非真火，其中包括正常与异常 ）。况节欲者少，纵欲者多。（后天）精血既亏 ，相火（水寒、水浅）必旺（未至真阴损至无法 点火）。火旺则（先、后天）阴愈消，而痨瘵
9、咳 嗽咯血吐血（相对而言轻浅的阴伤，淮山、黄芪 、甘草干姜、代赭石）等证作矣。故宜常补其阴 ，使阴与阳齐，则水能制火，而水升火降，斯无 病矣。” 滋（真）阴 火自降 医贯滋阴降火论 “故丹溪先生，发明补阴之说，谓专补左尺肾 水（立足点在寸口三部脉的阴阳认识）也。古 方滋补药，皆兼补右尺相火，不知左尺原虚， 右尺原旺。若左右平补，依旧火胜于水，只补 其左制其右，庶得水火相平也。” 病例分析 病例一 姓名：郑某 性别：男 年龄：53 病史：糖尿病、便秘、失眠 初诊：2014-7-29 引火汤加黄芪250g 二诊：2014-8-25 黄芪300g、熟地60g、乌梅 90g、紫油桂30后下、酒大黄45
10、g 2014-9-18 三诊 服上方期间： 入睡难同前，凌晨2-4点方能入睡，无心烦 大便4-5日1解，转为3日1解，不成形，色黄， 不臭； 目眵多同前（消烁阴液所生） 耳鸣尖锐声减半 现可进食冰皮月饼，既往食用易腹泻 精神可，汗出常，纳可 舌暗红苔黄腻 脉沉 燥包虚、热、风、湿 石膏10g 龟甲30g牡蛎30g 太子参30g 熟地60g 火麻仁30g 酸枣仁30g 茯苓30g 白芍30g 防风10g 泽泻15g五味子 15g 鸡子黄1枚 7剂 用法：每日1剂，每剂加900ml，一直文火煮1 小时以上，煮取150ml，稍冷，纳鸡子黄，搅 令相得，9:00Pm时服1次 思路 前二诊运大气，定中轴
11、，健中气，填补真阴， 阖阳明清阳部分得以上升，故耳鸣减半，在2 ：00-4：00Am，天地和合一气之偏，可纠正 患者相应邪气之偏，达到水火互济，方能入眠 。具体分析如下： 1.患者存在后天五脏之液不足，内生之燥热二 邪； 2.丑时地气开，寅时人气生的相续各半个时辰 ，乃天地一气以寒润之气（如形成露之气）为 主。 3.甲午年土中燥气太过，五脏阴液更被煎熬。 故此诊采用石膏清解其气分之热，使肺胃之降 得以恢复，太子参顾护土气（心、肺、胃、脾 ），熟地、麻子仁、酸枣仁、顾护心、肝、脾 、肺、肾、胃之阴液，苓芍开南方之水热气结 （针对此病人液损则水邪生，乙木体不足则甲 木用太过），防风托透土中之风寒湿
12、，可间接 升清阳，龟甲通阴助阳，牡蛎固肾摄精，收敛 元气，五味子敛心神，纳气归肾，与甘味药相 合酸甘化阴（阴气、阴液皆可）。 鸡子黄、五味子法小定风珠之意，育阴； 泽泻伐水邪，合熟地则一补一泻。（邪正是一 家） 重点是线路：肾中水邪上逆泽泻为主 脾中水邪上逆茯苓 心中水邪上逆茯苓 思考：苓桂术甘汤与苓桂甘枣汤 温氏奔豚汤与泽泻汤 黄元御长沙药解 理中丸，方在人参。治霍乱吐利。若脐下筑者 ，肾气动也，去术，加桂四两，去术之滞，加 桂枝益肝阳而伐肾阴也。吐多者，去术，加生 姜三两，去术之壅，加生姜降逆而止呕吐也。 腹满者，去术，加附子一枚，去术之闭，加附 子开瘀浊而消胀满也。下多者，仍用术（脾虚
13、湿盛，失升），以其固脱陷而止泄也。渴欲得 水者（太阴），加术足前成四两半，以其生津 液而去湿也。 2014-10-9 四诊 服上方后 入睡好转，有既往无睡意转为现有睡意，入睡 时间提前至1：00Am； 大便由不成形转成形，仍2-3日或4-5日1解， 不解便时无腹胀 耳鸣反复，较之前发作程度减轻 余症同前 舌暗郁红苔黄腻 脉细小较前和缓 石膏30g 太子参30g 龟 甲30g 熟地90g 牡蛎30g 火麻仁 30g 酸枣仁30g 茯苓30g 白芍30g 防风10g 五味子15g 泽泻30g 砂仁15g 蒸附片15g 甘草15g 鸡子黄1枚 7剂 用法：每日1剂，每剂加900ml，一直文火煮1 小
14、时以上，煮取150ml ，稍冷，纳鸡子黄，搅 令相得，9:00Pm时服1次 思路 五脏之阴液渐复，依据“阳明之降乃人身最大 降机（肺、胆、胃、大肠）”，“阳明阖，坎 水足”之理，此诊只需加强阳明之降及阴恋阳 之力，方药变化见上。 重点：潜阳丹 2014-10-30 五诊 服药眠总体好转40% 大便服药期间4-5日1解，成形，停药后2-3日1 解，不成形 服药期间由既往饮水多小便少转为小便次数与 量正常； 目眵减少 矢气增多，矢气后人觉舒适 余症同前 舌见郁红苔黄白燥质松散 脉较前和缓 石膏30g 太子参30g 龟甲30g 熟地90g 牡蛎30g 火麻仁 30g 酸枣仁30g 茯苓45g 白芍4
15、5g 防风10g 五味子15g 泽 泻30g 砂仁15g 蒸附片15g 甘草15g 淮山75g 鸡子黄1枚 7剂 用法：每3日1剂，每剂加900ml，一直文火煮 1小时以上，煮取150ml，分3日150ml ，稍冷 ，每次纳鸡子黄，搅令相得，9:00PM时服1次 思路 中气不足，溲便为之变，故服药期间小便量增 多，为元气归位后元气生中气之体现，目眵减 少亦说明五之气阳明可顺降至生生之源，故此 诊利用已恢复的元气，顺势而为，用淮山75g 土生金，金生丽水，继续加强其阳明阖之力。 病例二 姓名：丘某 性别：女 年龄：1岁11个月 粒细胞低下病史 初诊：2014-4-3， 顺德第一人民医院血常规示： 粒细胞：0.3*109/L(1.8-6.3) 处方：生晒参15g乌梅6g炙甘草15g 二诊：2014-5-12 上方合用四君子汤、二加龙骨汤 三诊：2014-06-12 守二诊方四君子汤加量，加吴茱萸1g，紫油桂 5g后下，姜炭5g 首诊培益土气，敛降相火。 二诊加强培土之力，兼用二加龙骨汤益元阳， 降甲胆，透虚热。 三诊在培土的基础上开始温化厥阴之萌芽，（ 厥阴、中气、营卫、血脉；粒细胞的减少与此 关系密切） 四诊：2
