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1、导管相关感染导管相关感染 （Device-associated infectionDevice-associated infection ） 导管相关感染分类导管相关感染分类 （Device-associated infectionDevice-associated infection） l l 导尿管相关的尿路感染导尿管相关的尿路感染 （Urinary catheter associated urinary tract Urinary catheter associated urinary tract infection, CAUTIinfection, CAUTI） l l 中心静脉导管相
2、关的血行感染中心静脉导管相关的血行感染 （Central line related blood stream infection, Central line related blood stream infection, CRBSICRBSI） l l 呼吸机相关的肺炎呼吸机相关的肺炎 （ventilator associated pneumonia, VAPventilator associated pneumonia, VAP） 目的目的 l l 监控感染率监控感染率 l l 确定趋势，指导抗生素的选用确定趋势，指导抗生素的选用 l l 定义爆发定义爆发 l l 易于比较，评价医疗质量易于
3、比较，评价医疗质量 l l 感染率与预防效果的联系感染率与预防效果的联系 l l 减少医院导管等装置的感染率减少医院导管等装置的感染率 分母资料分母资料每天在午夜每天在午夜1212点计算点计算 l l 所有病人所有病人 l l Patient-daysPatient-days 病人日病人日 l l Urinary catheter-daysUrinary catheter-days 导尿管日导尿管日 l l Central line-daysCentral line-days 中心静脉插管日中心静脉插管日 l l Ventilator-daysVentilator-days 呼吸机日呼吸机日
4、发现方法发现方法 l l 持续观察保留导管的每个病人持续观察保留导管的每个病人 l l 查看医生病程、护理记录、理疗单、查看医生病程、护理记录、理疗单、X X线检线检 查、查、CTCT、每日治疗目标单、每日治疗目标单 l l 查看实验室数据查看实验室数据 中心静脉插管相关感染中心静脉插管相关感染 （central line related central line related bloodstream infection, bloodstream infection, CRBSICRBSI） 导管相关性感染导管相关性感染: : 流行病学流行病学 l l 美国美国ICUICU每年每年16,00
5、016,000例例CRBSICRBSI l l 病死率病死率18% (0 35%)18% (0 35%) l l 每年死亡每年死亡500 4,000500 4,000例例 l l 每例每例CRBSICRBSI医疗费用医疗费用$28,690 56,000$28,690 56,000 l l 每年费用每年费用$60,000,000 460,000,000$60,000,000 460,000,000 中心静脉插管相关性感染发病率中心静脉插管相关性感染发病率 l l 患者数患者数n = 1,098n = 1,098 l l 中心静脉插管中心静脉插管n = 1,263n = 1,263 l l 导管留
6、置天导管留置天n = 6,075n = 6,075 l l 细菌定植细菌定植n = 333 (26.3%)n = 333 (26.3%) l l CRBSICRBSIn = 35 (2.7%)n = 35 (2.7%) 5.9 / 1,0005.9 / 1,000导管留置天导管留置天 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: : 定义定义 l l 明确的导管相关性血行性感染明确的导管相关性血行性感染: : l l 导管培养阳性导管培养阳性( (半定量或定量半定量或定量) ) l l 拔除导管前外周血培养阳性拔除导管前外周血培养阳性 l l 上述培养中分离出相同微生物上述培养中分离出相同微
7、生物 l l 可能的导管相关性血行性感染可能的导管相关性血行性感染: : 菌血症菌血症+ + l l 插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物, , 或或 l l 导管接头培养阳性导管接头培养阳性, , 或或 l l 导管血培养分离出相当于外周血培养导管血培养分离出相当于外周血培养5 5倍的微倍的微 生物或培养阳性差异时间生物或培养阳性差异时间2 2小时小时 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: : 定义定义 l l 非菌血症导管相关性感染非菌血症导管相关性感染 l l 导管培养阳性导管培养阳性, , 且为感染来源且为感染来源 l l 没有发生菌血症没有发生菌血症 l l 为排除诊断为排
8、除诊断( (没有其他能够解释感染的明显病灶没有其他能够解释感染的明显病灶 , , 且拔除导管且拔除导管4848小时内感染表现缓解小时内感染表现缓解) ) l l 导管局部感染导管局部感染 l l 导管培养导管培养( (半定量或定量半定量或定量) ) l l ( (不不) )伴局部症状伴局部症状( (红红, , 痛痛) ) l l 没有全身炎症反应没有全身炎症反应 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: : 定义定义 中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染 原发性血行性感染原发性血行性感染 ( (原发病灶不明原发病灶不明) ) 无套囊、经皮穿刺的CVC中的危险因素 l患者因素： 年
9、龄、基础疾病（免疫功能低下、中性粒细胞减少症、长 期住院、其他部位的活动性感染、高的APACHE评分、机 械通气、移植） l穿刺部位特征： 穿刺困难、通过导丝原位置换、置管部位、皮肤消毒、敷 料的种类、穿刺部位细菌定植、置管时是否采用最大无菌 防护措施 l导管特征： 导管材质、单腔与多腔、导管内是否有血栓形成 l置管后护理： 护士与病人的比例、不适当使用导管、导管留置是否大于 7天、是否使用肝素、肠外营养液的使用 导管感染导管感染插管部位的影响插管部位的影响 发病机制发病机制 致病菌致病菌 致病菌致病菌 N N 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2727 肠球菌肠球菌 4 4 阴沟肠杆菌阴沟
10、肠杆菌 1 1 肺炎克氏菌肺炎克氏菌 1 1 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 1 1 念珠菌属念珠菌属 1 1 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标 变量变量 均值均值 P P 值值 非菌血症非菌血症 (n = 268)(n = 268) 菌血症菌血症 (n = 197)(n = 197) 体温体温, , F F100.7 (2.9)100.7 (2.9)101.1 (3.1)101.1 (3.1)0.220.22 呼吸频率呼吸频率, bpm, bpm31 (10)31 (1
11、0)29 (9)29 (9)0.0470.047 PaCOPaCO 2 2 , mmHg, mmHg33 (11)33 (11)31 (9)31 (9)0.0510.051 脉搏脉搏, bpm, bpm118 (17)118 (17)118 (19)118 (19)0.640.64 收缩压收缩压, mmHg, mmHg104 (30)104 (30)95 (31)95 (31)0.0020.002 白细胞计数白细胞计数, x 10, x 10 9 9 18 (16)18 (16)17 (10)17 (10)0.420.42 中性粒细胞中性粒细胞, %, %67 (22)67 (22)65 (2
12、2)65 (22)0.300.30 未成熟中性粒细胞未成熟中性粒细胞, %, %17 (17)17 (17)21 (16)21 (16)0.020.02 血小板计数血小板计数, x 10, x 10 3 3 279 (186)279 (186)219 (145)219 (145)0.00010.0001 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 逻辑回归分析结果逻辑回归分析结果 预测因素预测因素系数系数标准误标准误 2 2 P P 值值 体温体温, , 线性线性-3.683-3.6831.1841.1844.024.020.0450.045 体温体温, , 二次二次0.0190.0
13、190.0090.0094.164.160.0410.041 呼吸频率呼吸频率-0.021-0.0210.0110.0113.413.410.0650.065 PaCOPaCO 2 2 -0.017-0.0170.0100.0102.622.620.1050.105 脉搏脉搏0.0030.0030.0060.0060.240.240.6250.625 收缩压收缩压-0.010-0.0100.0030.0039.269.260.0020.002 白细胞计数白细胞计数-0.001-0.0010.0070.0070.010.010.9420.942 中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.0040.0040
14、.0050.0050.490.490.4840.484 未成熟中性粒细胞计数未成熟中性粒细胞计数0.0130.0130.0070.0073.403.400.0650.065 血小板计数血小板计数-0.002-0.0020.0010.0018.358.350.0040.004 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 项目评分 红斑 无红斑0 轻度红斑1 重度红斑2 脓性分泌物 无0 有1 肿胀 无0 有1 疼痛 无0 有1 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 指标 指标阳性导管 数(%) CRBSI N = 35 细菌定植的导 管 N = 333 无感染无定植 的
15、导管 N = 894 疼痛(0, 1)25 (2)0.00.2 0.40.2 0.4 红斑(0 2)25 (2)0.00.1 0.30.1 0.2 肿胀(0, 1)126 (10)0.2 0.40.1 0.40.1 0.4 脓液(0, 1)10 (0.8)00.0 0.10 总分(0 5)126 (10.0)0.2 0.40.1 0.10.1 0.1 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 敏感性%特异性%PPV%NPV% 导管定植(n = 333) 红4941773 肿6924647 痛15913080 脓1994073 CRBSI (n = 35) 红398497 肿0950
16、94 痛094097 脓099097 能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症 l l 插管部位炎症表现插管部位炎症表现 l l 不敏感不敏感( (多数导管感染并无相应表现多数导管感染并无相应表现) ) l l 不特异不特异( (出现相应表现亦无需拔除导管出现相应表现亦无需拔除导管) ) l l 提示导管感染的症状和体征提示导管感染的症状和体征 l l 插管部位脓性分泌物插管部位脓性分泌物 l l 插管部位蜂窝织炎超过插管部位蜂窝织炎超过4 mm4 mm 血培养的临床价值血培养的临床价值: : 导管血导管血 真正菌血症 培养结果是(n = 34)否(n = 266) 阳性2820 阴性6246 敏感性82.4%(69.7 95.1) 特异性92.5%(89.4 95.6) 阳性预期值58.3%(44.4 72.2) 阴性预期值97.6%(95.7 99.5) 血培养的临床价值血培养的临床价值: : 外周血外周血
