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批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记注 册 书医疗机构名称： （章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人 签字：（主要负责人）签字：申请日期： 年 月 日湖 北 省 卫 生 厅 制（一）主要事项登记名 称地 址所有制形式登记号（原医疗机构代码）开户银行开户银行帐户医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月 日上级主管部门意见年 月 日（二）提交文件、证件及上级主管部门意见办理注销登记提交文件证件医疗机构送交许可证副本公章情况登记号 印模：送件人签字： 收件人签字：年 月 日备 注（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见签字： 年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日（四）归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人： ， 销毁日期: 年 月 日备 注
