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1、Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 2008, Vol. 22, No.6 662全髋关节置换术后双下肢不等长的预防和处理郑之和 董军峰 李新志 卢国强【 摘 要 】 目的 探讨全髋关节置换术 后双下肢不等长的预防和处理。 方法 2004 年 1 月 2006 年 12 月，收治 87 例患者进行单侧全髋关节置换术。男 36 例，女 51 例；年龄 35 78 岁，平均 60.2 岁。股骨头缺血性坏死 35 例，股骨颈头下型骨折 38 例，股骨颈肿瘤 4 例，类风湿性关节炎 6 例，髋臼发育不良 4 例。
2、 70 例术前双下肢不等长，肢体短缩1 6 cm。 Harris 评分（ 34.81 1.36）分。患者术前均进行双下肢长度测量和 X 线片模板测量，确定髋臼中心，设计截骨平面和选择股骨颈长。术中应用克氏针法测量及综合调整决定截骨平面，确定合适的假体长度。术后测定对比双下肢长度差异。 结果 2 例于术后第 5 天出现浅表感染，局部引流后治愈； 4 例于术后 4 周出现脱位， 2 例手法复位成功， 2 例手术切开复位。患者获随访 6 36 个月，平均 18.3 个月。术后 3 个月 Harris 评分（ 91.50 1.87）分，与术前比较差异有统计学意义（ P 2 cm 会引起跛行、关节疼痛及
3、下肢痛等症状。如下肢延长 3.5 cm 以上，大大增加坐骨神经损伤可能性。下肢缩短可造成关节周围肌肉松弛，特别是外展肌乏力，关节脱位。理想的全髋关节置换术后双下肢应等长，但临床上难达这一要求，因手术时准确估计肢体长度困难。 Edeen 等（ 1995）报道 32% 患者注意到下肢不等长， 50% 患者感到下肢不等长影响其日常生活。 Giles（ 1981）发现89髋关节慢性疼痛出现于延长侧肢体。3.2 术后肢体不等长的原因及现状由于目前尚未寻找到术中准确性高，可重复性强的测量截骨方法，全髋关节置换术后双下肢不等长发生率为 50% 80%，术后患肢平均增长 10 mm13。Douglas 等14
4、报道全髋关节置换术后肢体不等长2.8 11.6 mm。 Woolson 等15报道，肢体不等长多为Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, June 2008, Vol. 22, No.6 664患肢术后延长，并认为较合适的长度差在 7 mm 以内。 Turula（ 1986）认为肢体不等长 20 mm 是可以被接受的结果。全髋关节置换术后手术侧肢体延长常见原因有：髋关节屈曲内收畸形矫正后，下肢延长；股骨颈截骨时保留残端过多；使用过长的假体颈；股骨柄假体于外翻位植入；髋臼内陷畸形，术后髋臼恢复正常解剖位置；麻醉中肌肉松弛
5、，术者为保证术后髋关节周围肌肉张力，防止术后脱位，选择长假体颈。3.3 术后肢体不等长预防和处理3.3.1 术前不等长原因 下肢不等长主要包括真性下肢不等长、功能性下肢不等长和混合型下肢不等长16。如术前已发现下肢不等长，必须明确病因。全髋关节置换术前设计时必须行脊柱的临床和放射学检查，明确的病因诊断是控制下肢等长的必要因素。3.3.2 术前计划 Ochsner 放射学检查通过标准的 X线片完成17（摄骨盆正位和单侧髋关节正、侧位片）。如病史或临床检查表明有先天性或获得性畸形、短缩者，建议摄下肢全长 X 线片。标准骨盆和髋部 X 线片极其重要，术前可用骨性标志做参照，借助假体特殊模板在 X 线
6、片上做术前设计，选择准确尺寸的假体。3.3.3 术中正确评估及综合调整 目前临床上多采用定点测量法进行术中评估肢体。该方法简便实用，但每次测量需注意下肢保持同一位置，稍有内、外翻改变，即可影响测量值。大转子顶端常作为术中检查假体安放是否正确的重要参考标志点，在 X 线片上则为髋臼侧 Khler 泪点下缘，股骨侧以两个转子作为依据。但测量的精确性，很大程度上依赖于术者每次测量前能重复下肢确定位置的程度。同时因为测量很难精确到毫米，所以任何测量都有不同程度的误差。我们认为肢体的长度主要应通过股骨颈截骨位置的高低，即保留股骨矩来调整，而不应单纯依靠增加股骨假体颈长或股骨头假体的长度来调整，以避免增加
7、股骨假体的力矩，引起机械性松动。如果肢体被延长，我们认为应重新截骨，向远侧植入标准股骨假体的方法来纠正，而不应采取更换短颈股骨头假体来调整。借助综合调整方案，不改变新髋臼的旋转中心和关节运动力臂，也不影响假体植入的稳定性。3.3.4 术后评判肢体不等长及处理 术后 3 个月应全面评估肢体不等长影响，如不等长症状持续存在，可用矫形鞋调整18，一般情况下允许有 0.5 cm 以内的轻度矫正不足。如术后不等长 1.5 cm，采用鞋跟和楔形鞋底矫正。术后逐渐出现肢体不等长，可能由松弛髋臼或股骨部分移位造成。多数学者建议术后 3 个月内不行矫正19-20，如等长不超过 1.5 cm，患者能逐渐适应这种差
8、别； 3 个月后对于下肢不等长 2 cm 的患者可采用楔形鞋垫或翻修手术矫正21。通过术前临床及 X 线片模板测量，利用模板预计髋臼假体和股骨假体的植入位置，估计股骨颈截骨平面，再通过术中定位，进行综合调整，术后矫正处理可获较满意结果。4 参 考文献 1 夏红 , 王万春 , 唐 新桥 , 等 . 人工髋关节置换术后并发症临床分析 . 医学临床研究 , 2006, 23 (9): 1436-1438. 2 De Thomasson E, Mazel C, Guingand O, et al. Value of preoperative planning in total hi p arthro
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