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1、机械通气患者的监护 护士需掌握相关知识 n呼吸生理 n呼吸力学 n呼吸衰竭 n气道管理 n呼吸机的维护 n机械通气模式 n机械通气参数 n呼吸机波形的分析 n机械通气患者监护 n呼吸机波形监护 n无创机械通气监护 呼吸衰竭 n广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍 -呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭 n狭义而言，呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气衰竭 n处理 处理病因 支持治疗：氧疗、水电酸碱平衡、控制感染 机械通气 机械通气的开始 n1952年Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital n31名呼吸肌麻痹患者 n27名相继死亡 麻醉科医生Ibsen被请去会
2、诊，建议放弃 负压通气，而行气管插管/切开 n采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气 机械通气的开始 n75名病人手法通气 n24小时内 动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理 消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒 死亡率从87%降低到40%以下 机械通气的开始 机械通气的开始 机械通气在ICU中的应 用现状 参考文献： Esteban A,Anzueto A,Alia I,etal.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? an international utilization revi
3、ewJ.Am J Respir Crit Care Med ,2000,161:1450-1458. 多中心描述性研究结果 ICU中的机械通气 n前瞻性研究 参加国: 阿根廷, 巴西, 加拿大, 智利, 西班牙, 乌拉 圭和美国 n共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率为83% n1638名(39%)患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 机械通气的适应症 n急性呼吸功能衰竭66% nARDS8% n慢性呼吸功能衰竭急性加重13% n昏迷15% n神经肌肉疾病 5% ICU中的机械通气 人工气道 n气管插管75% 经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4% n气管切开24% n
4、面罩 1% ICU中的机械通气 呼吸机模式应用比例医生的喜好 VCV47%62% SIMV, PS or SIMV + PS46%36% SIMV6%8% PS15%4% SIMV + PS25%24% 其他模式*7%2% *包括压力控制通气(PCV), 双水平气道正压通气(BiPAP), 反比通气(IRV), 气道压力释放通气 (APRV)和高频通气(HFV) ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好 PSV36%22% SIMV5%7% SIMV + PS28%29% 间断T管17%34% 每日T管4%7% 其他模式9%- n撤机监护 n预防VAP n提供营养支持 n焦虑护理
5、 n适时气管切开 n预防误吸 n促进睡眠 n机械通气并发症 n生命体征监测 体温 呼吸（人机） 血压 nSPO2 n血气分析 n呼吸机报警 n气道管理 n基本护理 机械通气患者的监护 caring for patients on ventilation-Nursing best practice 机械通气监护的基本原则1 n确保有效性 -连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行 n安全性 l床旁监护 l报警系统有效开启、呼吸机的监测界面 l床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置 机械通气监护的基本原则2 机械通气撤机护理 n降低并发症发生的风险 肺炎 气道创伤 过早撤机 气管切开的必要性 n提示撤机可
6、能的指标 n提示可撤机的指标 n呼吸浅快指数 RSBI（rapid shallow breathing index） nFrequency(次/min) tidal volume (L) ratio 85 85105 105 参考文献：参考文献： Yang Yang kl,tobinkl,tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning mechanical
7、ventilation. N English J med 1991 trials of weaning mechanical ventilation. N English J med 1991 机械通气撤机护理 撤机困难 n氧合指数（Oxygenation index） nThe PaO2-FiO2 ratio 氧合状况 肺部损伤严重程度 机械通气撤机护理 n多学科协作可以提高撤机的成功 医生、护士、呼吸治疗师、营养师 护理助理、家属 制定可行的撤机方案 n减少ICU住院时间 ICU住院时间平均3.6d 机械通气时间2.7d 机械通气撤机护理 参考文献：参考文献： HennemanHennem
8、an E,etE,et al.Effectal.Effect of a collaborative weaning of a collaborative weaning palnpaln on patient outcome on patient outcome In the critical care In the critical care setting.Criticalsetting.Critical care med 2001;29(2):297-303. care med 2001;29(2):297-303. n护士每天评估呼吸状况 n血流动力学的稳定情况并与医生及时沟通 n监测
9、病人呼吸不耐受的征象 呼吸不同步 呼吸肌辅助呼吸 呼吸窘迫 机械通气撤机护理-护士 n撤机过程中的呼吸机疲劳 l24小时内发生 l迅速恢复 n呼吸困难 l患者主诉 l数字表示： 0 to 10 l0(无呼吸困难) ,10 (严重呼吸困难) 机械通气撤机护理-护士 n有关撤机的生理指标 PEEP5-8cmH2O FiO2 0.4-0.5 pH 7.25 or greater Oxygenation index greater than 150200 （generally, greater than 300 is considered normal） Frequency-tidal volume
10、ratio n护士可容易获得生理指标 机械通气撤机护理-护士 机械通气撤机护理-护士 n血流动力学稳定 无急性心肌梗死、严重 低血压 患者没有应用血管活性 药物或剂量很低 n呼吸能力评估 n测量最大吸气负压 NIF negative inspiratory force 尽力呼出气体 尽力吸气 5 -10秒钟 nNIF-20cmH2O 提示撤机 机械通气患者监护 n基本护理 n生命体征 体温 血压 呼吸 n气道管理 评估（听诊、胸片） n血气分析 动脉血标本的采集 血气分析结果的分析 机械通气患者监护-呼吸机报警有效开启 n呼吸机常规监测界面 n报警系统的开启 n报警上下限的调节 n床旁护理（随
11、时监护） l根据各种不同呼吸波形曲线特征 l来指导调节呼吸机的通气参数 l如通气模式是否合适 l人机对抗、气道阻塞 l呼吸回路有无漏气 l呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功 l评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效 等 机械通气患者监护呼吸波形监护 l为什么会有峰压与平台压之分 l通气阻力 弹性阻力 非弹性阻力 气道阻力 惯性阻力 粘滞阻力 F = P1 /R气道 V = P2 /R弹性，C= 平台压可以更好地反映肺内压 容量控制通气时 气道峰压（Peak Pressure）、平台压（Plateau Pressure）与 气道阻力（Resistance）、顺应性（Compliance）的关系
12、 t t P F 气道峰压 气道平台压 吸气相 呼气相 用以克服 气道阻力（P1 ） 用以克服 弹性阻力（P2） 自主呼吸、压力支持通气自主呼吸、压力支持通气 Spont PSV nVAP的危害 其发病率9%-70%，死亡率在20%-75%之间 国内报道，VAP的发病率70%，病死率51.6% VAP还可延长病人住院时间和增加住院费用 国外报道，发生VAP后每个病人的额外平均花费1982年是 1255美元，1985年是2863美元，1999年是40000美元 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia n大多由口咽分泌物误吸导致 n危险因素包括
13、： l病情危重、免疫力低下 l人工气道的建立 l留置胃管 l长期机械通气 l不当体位 l不合理应用抗生素 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia n半卧位（bed to a 450 angle ） n可以减少口咽分泌物的误吸 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia n正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 n每12小时口腔护理一次（推荐） n口腔冲洗 n口腔擦拭 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia 参考文献： Abidia RF
14、. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082. n气囊上滞留物的定时清除 持续吸引 手法清除 n适当的气囊压力防止污染的分泌物进入气道 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia n提高手部清洁的依从性 n为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人之间应用滤器是没有必要的 n简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的 n不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以 更换，建议每周更换 n
15、呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避 免冷凝水进入病人呼吸道内 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia n温湿交换器无需每天更换，可以使用到48小时，有 时可以延用到1周 n呼吸机雾化器的使用 应用无菌雾化液体 不重复填充液体 每次使用后或每天进行容器消毒 用灭菌蒸馏水进行冲洗并晾干 应用一次性容器 应用病人单独的面罩、口含咀、连接管和药杯 机械通气患者监护VAP的防治 ventilator-associated pneumonia n需要呼吸机帮助呼吸、不能语言交流 l导致焦虑 l睡眠紊乱 l增加耗氧量 l导致呼吸急
16、促、心动过速、高血压 l护士了解患者所需比较困难 机械通气患者监护焦虑护理 n经验上应用抗焦虑药物 n最近的临床指导建议 l镇静的应用 l降低住院时间和机械通气时间 l对死亡率没有影响 l病人花费较少 n持续静脉输注镇静剂（长期机械通气患者） n每天停止镇静剂的输注，允许患者清醒 机械通气患者监护焦虑护理 n护士首要观察有无临床影响 低氧血症 代谢功能紊乱 颅内压增高 药物不良反应 机械通气患者监护焦虑护理 n护士的沟通交流计划 评估每个患者所需沟通的方法 l写字板 l交流图片 l音乐疗法 与工作小组人员和患者家属共同分享此方法 有效进行信息传递 机械通气患者监护焦虑护理 n护士与医生、营养师共同建立营养目标 n定期评价营养状况 n常规下胃管 防止腹胀并保持良好的胸阔膨胀 腹胀：膈肌升高，限制性通气 机械通气患者监护营养支持护理 n蛋白质-热量供给不足
