机械通气患者的护理.

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1、机械通气患者的护理 罗灵敏 2014年2月 学习目标 n呼吸机的工作原理 n机械通气的通气模式及临床应用 n机械通气的基本参数调节 n机械通气患者的护理 机械通气 机械通气是临床上利用机械辅助通气的方 式，达到预防和纠正患者诸多原因所致 的急、慢性呼吸衰竭的一种治疗措施。 机械通气的目的 n 改善肺的气体交换 n 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 n 防止肺不张，改善肺顺应性，预防肺损伤 n 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 最终目的：为了早日脱机、早日康复！ 呼吸机的基本结构 n 连接管道 连接 呼吸机和患者的 管道 vv动力和气源动力和气源 提供压缩空提供压缩空 气和氧气的混合气体气和氧气的

2、混合气体 n主机 是呼吸机的核 心，起控制呼吸作 用 呼吸机的工作原理 气 源 面板控制 系统 病人肺内 气体交换 混合器 加温加湿 装置 吸气控制 开关 排 气 混合气体 送入吸气 回路 呼气触发 n呼吸机的临床应用分为两大类。 n一类以呼吸系统疾病为主，包括肺部感染， 肺不胀、哮喘、肺水肿等影响肺内气体交换 功能。此时呼吸机的治疗主要改善肺内气体 交换，提高血液中氧浓度和排除二氧化碳。 n第二类以外科手术为主，有利于病人麻醉恢 复，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动 ，降低氧耗量。 机械通气分类 n有创机械通气：需要插 管或气管切开建立人工 气道的情况下进行的机 械通气。 n无创机械通气：

3、不需要 插管或气管切开等侵入 性的方式，而是使用面 罩进行机械通气。 无创正压通气（NPPV） n NPPV是指无需建立人工气道的正压通 气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 n临床主要应用于意识状态较好的轻、中 度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢 复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有 意识障碍、有并发症或多器官功能损害 的严重呼吸衰竭应选择IMV。 无创机械通气的面罩 鼻面罩鼻面罩 口面罩口面罩 有创机械通气 机械通气应用的指征 n呼吸形式严重异常：R35-40次/分或 6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸 微弱或消失。 n意识障碍 n血气分析提示严重通气和/或氧合障碍 ：PaO250mmHg

4、,PaCO2进行性升高 。 机械通气模式 n控制通气模式 Controlled Mechanical Ventilation(CMV) n辅助控制模式 Assist-Control Ventilation(AMV) n同步间歇指令通气 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) n压力支持通气 Pressure-Support Ventilation (PSV) n持续气道正压通气 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 机械通气模式 n同步（辅助）控制通气（Assisted CMV

5、, A/CMV） n概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸 机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者 无力触发或自主呼吸频率低于预置频率， 呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比， 唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实 际RR可大于预置RR n调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E 机械通气模式 n控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸的 通气方式。 nVCV nPCV 控制通气模式 容控（VCV)压压控(PCV) 呼吸频率呼吸频率 潮气量吸气压压力 峰值流速吸、呼比 吸气暂停时间压力上升时间 机械通气模式 n间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtio

6、n, IMV）/同步间歇指令通气（ synchronized IMV, SIMV）。 n概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际 IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自 主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在 同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步 触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气 ，间隙期允许自主呼吸。 n调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设 置触发灵敏度。 机械通气模式 n压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） n概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机 提供一高速气流，使气道压很快达到预置 辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏

7、 ， n并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流 速的一定百分比时，吸气转为呼气。 n特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR 和I/E，因而有较好的人机协调。 呼吸机基本参数 潮气量（VT)：810ml/Kg 呼吸频率(f)：1220次/分 吸气时间(T1)及吸/呼比（I/E)：0.81.2s维持I/E为1:11:4 吸气压力：1220cmH2O 吸入氧浓度FiO2:21%100%长期通气以3040%为宜 触发灵敏度：-1-2cmH2O 峰值流速：2060L/min PEEP:320cmH2O 报警指标设定 分钟钟通气量的上限高于设设定或目标标分钟钟通气量的10%15% 分钟钟通气量的下限低于设设

8、定或目标标分钟钟通气量的10%15% 呼气潮气量上限高于设设定或目标标通气量的10%15% 呼气潮气量下限低于设设定或目标标通气量的10%15% 气道压压力上限高于平均气道峰压压力 10cmH2O 气道压压力下限低于平均气道峰压压力 510cmH2O PEEP/CPAP下限低于设设定PEEP/CPAP 510cmH2O FiO25%10%设设定值值 报警功能的设置 呼吸机报警 电源报警 气源报警 呼出VT降低报警 人机对抗 气道高压 吸气压降低 机械通气护理 护理措施： n做好病情监测 n做好气道管理 n预防感染 n维持水电解质平衡、改善营养状况，准 确记录出入量，按时完成补液计划，注 意尿比

9、重和电解质的变化。 n心理社会支持 病情观察 目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并发症 监测内容： 1、呼吸：有无自主呼吸 与呼吸机是否同步， 呼吸频率、 节律、 幅度、 类型 两侧呼吸运动的对称性 呼吸音性质 有无罗音 病情观察 nHR、血压： n意识： n体温：感染？中枢性高热？ n皮肤粘膜及周围循环状况 n检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可 引起腹胀，肠鸣音减弱应警惕低钾血症 n出入量，粪便外观 n血气分析：评价机械通气治疗效果最直接最正确指 标 n心电监护发现心律失常和心肌缺氧 机械通气护理（气道管理） 加强呼吸道湿化： 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动

10、湿 化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加 热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿 化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收 患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加 温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内 的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100% ， 气道管理 套囊管理： 适宜压力：2025mmHg 压力大出现粘膜坏死，压力小出现误吸、 漏气 气道管理 气管插管护理要点： 1、准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气 量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理。 2、妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动 和意外拔管。 3、适时吸痰，保持气道通畅。 4、经常变换头部，以免颈项强直、体

11、表压伤及咽喉损 伤。 5、进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测 导管深度。 气道管理 气管切开： 1、妥善固定导管，防止意外拔管。 2、适时吸痰，保持气道通畅。 3、每天更换固定带，每48小时进行切口换药，观察 造瘘口情况 4、观察口腔黏膜，做好口腔护理及口咽部分泌物吸引 。 机械通气护理 预防感染： n加强气道湿化 n按需或定时吸痰，安全吸痰 n妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞 n气管套囊充气适当， n注意痰液外观，及时做痰培养药敏实验 n定时翻身和胸部叩击，防止压疮，促进痰液引流， 保持呼吸道通畅，预防肺部感染 预防感染 n防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入 性肺炎

12、。 n做好口腔护理，及时发现并处理真菌等感染 n保护昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、溃疡 n保持尿道通畅，做好会阴抹洗，预防并观察尿路感 染 n有条件的每天更换呼吸管道，湿化器等物品，最长 不宜超过7天 n做好病室的空气和地面消毒 n限制探视人数，医护人员接触病人前后要认真洗手 以避免交叉感染。 预防呼吸机相关肺炎 n呼吸机相关肺炎（又称VAP）是指患者 在气管插管或气管切开并行呼吸机治疗 48h后至拔管后48h内发生的医院获得 性肺炎， 预防呼吸机相关肺炎 n1. 如无禁忌证，应将床头抬高30-45。 n2. 对存在VAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或 口腔冲洗，每26小时一次。 n3. 鼓励

13、手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期 活动。 n4. 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以 利于痰液引流。 n5. 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅 助呼吸的患者应优先考虑无创通气。 预防呼吸机相关肺炎 n6. 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌 操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则 。 n7. 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作 声门下分泌物引流。 n8、 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染 时则应及时更换；湿化器使用无菌生理盐水，每天 更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直 接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。 n9. 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以 撤机和拔管，减少插管天数。 n10. 正确进行呼吸机及相关配件的消毒： n11. 不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来 预防HAP/VAP n12. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药 物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或 制酸剂。