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1、2016.1.27 慢性肾衰竭护理查房慢性肾衰竭护理查房 肾病风湿内科 2016.11.09 查 房 内 容 病 情 简 介 1 2 3 治 疗 介 绍 4 5 6 阳 性 体 征 临 床 表 现 护 理 出 院 指 导 1.病 情 简 介 病情简介： 17床 吕家轩 男 69岁 住院号：201659716 诊断：“CRF衰竭尿毒症期、DM肾病、2型DM病双眼变性 视网膜病变”。 患者患糖尿病、高血压2级病史10余年，一年前出现浮肿 ，双眼视力下降，于2015.3行起颈内静脉置管及血液净化治 疗并行胰岛素控制血糖，2015.5行右上肢动静脉内瘘术，规 律血液透析1年余，目前血糖控制良好，无浮肿
2、，因入院前 三天受凉后咳嗽、咳痰伴咽痛，恶心、呕吐、头昏，于 2016.10.17.17时入院。 病情简介： 入院时患者神智清楚，体温36.5，脉搏84次/分（规则） ，呼吸19次/分（规则），血180/110mmHg，双下肢无浮肿 ，院外带入右上肢动静脉内瘘可触及震颤。 经治疗患者头昏、呕吐消失、咳嗽、咳痰减轻，于 2016.11.4出院 2.阳 性 体 征 阳性体征： 项 目 日 期 结 果 参考值 临床意义 尿蛋白10.173+0g/L 1.02.0g/L:+、2.0-4.0g/L:+， 4.0g/L:+;阴性或中性况:3.5g为为大量蛋白尿）。见见于DM 肾肾病、进进展肾肾病和心血管病
3、 血尿素氮10.1821.38 2.88.3mmol/L 作为肾为肾 衰竭透析充分性指标标。 血尿素氮28mmol/L 10.23 6.35 （正常 ） 血肌酐酐10.18925.6 35110umol/L 反映肾肾小球功能的最可靠指标标 血Cr 442 umol/L（透析指症） 10.23325.6 白细细胞10.1810.64 410*10-9/L 炎症或感染 阳性体征： 项 目 日 期 结 果 参考值 临床意义 淋巴细细胞 百分比 10.18 8.10 2040偏低病毒感染、结结核病等 偏高细细胞免疫缺陷病等 10.27 13.1 中性粒细细 胞百分比 10.18 84.3 50-70
4、偏低粒细细胞缺乏症 、 急性粒 细细胞缺乏等 偏高细细菌感染 、 中 性粒细细胞增多症等 77.6 10.27 平均血红红 蛋白浓浓度 10.27307 320360g/L偏低贫贫血。 血小板10.27 89 90300*10-9/L降低易有出血倾倾向 3.临 床 表 现 临床表现： 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(chronic renal failure(chronic renal failure，CRF)CRF) 是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能 损害,最后导致尿毒症和肾功能完全丧失，引起一 系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的 临床综合征。 2.肾肾功能不全失代偿偿期仅仅有乏
5、力、腰酸、夜尿增 多。 3.肾衰竭期症状逐步加重，代谢酸中毒及轻度贫 血。 4.尿毒症期急性心衰枢神经障碍，甚至危及生命。 1.肾肾功能不全代偿偿期无任何症状。 本患者处于本患者处于CRFCRF第四个阶段尿毒症期第四个阶段尿毒症期 水、水、电电电电解解质质质质代代谢谢谢谢紊紊 乱代乱代谢谢谢谢性酸中毒性酸中毒 临 床 表 现 代谢性酸中毒 水钠代谢紊乱 钙磷代谢紊乱 钾代谢紊乱 临 床 表 现 代 谢谢 性 酸 中 毒 尿毒症性酸中毒肾小管性酸中毒 GFR25ml/min或 SCR350umol/L GFR350umol/L 食欲不振、呕吐、呼吸深长长 肾小 管分 泌氢 离子 障碍 或重 吸收
6、 下降 肾小 球滤 过率 下降 临 床 表 现 水 钠钠 代 谢谢 紊 乱 水肿、高血压、体腔积液 低钠血症 水钠钠潴留 低钠饮钠饮 食、呕吐、GFR下降 临 床 表 现 钾钾 代 谢谢 紊 乱 心律失常、肌肉无力、心脏停博、腹胀 高钾血症 低钾钾血症 肾排钾能力下降 摄摄入不足 排钾钾利尿 临 床 表 现 钙钙 磷 代 谢谢 紊 乱 低 钙 血 症 高 磷 血 症 钙摄入不足 羟化酶合成减少 刺激 刺激 PTH 增加 甲状旁腺功能亢进进、肾肾性骨病 蛋白蛋白质质质质、糖、糖类类类类、脂、脂 肪和肪和VitVit的代的代谢谢谢谢紊乱紊乱 临 床 表 现 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症） 糖耐力减
7、低胰高血糖素升高 低蛋白血症、高脂血症、低血糖 肾脏排除障碍 心心 血血 管管 系系 统统统统 临 床 表 现 高BP：水钠潴留、肾血管紧张素、舒张血管因子 心衰：水钠潴留、高BP、病毒性心肌病 头昏、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽等 呼呼 吸吸 系系 统统统统 临 床 表 现 肺水肿：体液过多、心衰、尿毒症毒素 呼吸困难、咳泡沫痰 血血 液液 系系 统统统统 临 床 表 现 乏力、头昏、牙龈出血、脑出血 出血倾向：血小板功能、凝血因子合成 贫血、EPO生成、铁摄入 其其 它它 临 床 表 现 食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、上呼吸道感染等 继发性感染等 胃肠道症状 4.治 疗 简 介 治 疗 介 绍
8、2.降低血压 ØØ厄贝沙坦厄贝沙坦 ØØ硝硝 缓缓 ØØ卡维地洛卡维地洛 5.抗感染 Ø莫西沙星 Ø先普 Ø阿莫维酸钾 1.纠正酸中毒水电解质紊乱 Ø 纠酸 碳酸氢钠 Ø 利尿呋塞米 Ø 低钠限钠或补钠 4.改善循环 ØØ 丹红丹红 ØØ 血栓通血栓通 3.纠正贫血 ØØ 蔗糖铁蔗糖铁 Ø EPO Page ? 23 治 疗 介 绍 3.肾移植 1.腹膜透析 2.血液透析 Page ? 24 5. 护 理
9、护 理： 一.护理问题 二.护理措施 四.专科护理 护 理： 护理问题 6.焦虑或抑郁 1.营养失调 2.潜在并发症 5.有感染危险 4.活动无耐力 3.皮肤完整性受 损的危险 护 理 措 施 1、营养失调：低于机体需要量。 ØØ 饮饮饮饮食原食原则则则则：优质优质优质优质 低蛋白低蛋白饮饮饮饮食、高食、高热热热热量。量。 ØØ 改善病人食欲。改善病人食欲。 ØØ 监测肾功能和营养状况。监测肾功能和营养状况。 长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素。 护 理 措 施 2、潜在并发症：水电解质酸碱失衡可能。 ØØ
10、 休息与体位。休息与体位。 ØØ 维维维维持及持及监测监测监测监测 水平衡。水平衡。 ØØ 积积积积极控制高血极控制高血压压压压及血糖。及血糖。 护 理 措 施 3、有皮肤完整性受损的危险。 ØØ 评评评评估皮肤情况。估皮肤情况。 ØØ 皮肤一般皮肤一般护护护护理。理。 ØØ 水水肿时护肿时护肿时护肿时护 理。理。 ØØ 透析前做好瘘透析前做好瘘侧侧侧侧肢体皮肤清肢体皮肤清洁洁洁洁，避免佩戴首，避免佩戴首饰饰饰饰。 ØØ 透析后松解止血透析后松解止血带带带
11、带并并观观观观察有无渗血及察有无渗血及肿胀肿胀肿胀肿胀 。 与水肿、皮肤瘙痒有、凝血功能异常、长期卧床。 护 理 措 施 4、活动无耐力 ØØ 注注意意劳劳劳劳逸逸结结结结合，改善活合，改善活动动动动无耐力。无耐力。 ØØ 评评评评价病人价病人对对对对活活动动动动的耐受情的耐受情况。况。 ØØ 保保证证证证病人休息，尽量减少干病人休息，尽量减少干扰扰扰扰。 ØØ 积积积积极极纠纠纠纠正病人正病人贫贫贫贫血。血。 ØØ 观观观观察病人活察病人活动动动动耐力改善情况。耐力改善情况。 与与贫血、心血管
12、病变、感染有关。 护 理 措 施 3、有感染的危险 ØØ 加加强强病情病情观观观观察，察，预预预预防防严严严严重并重并发发发发症。症。 ØØ 预预预预防感染防感染CRFCRF病人抵抗力很差，极易病人抵抗力很差，极易继发继发继发继发 感染感染。 ØØ 预预预预防心防心脏继续脏继续脏继续脏继续 受受损损损损。 ØØ 规规规规范操作，范操作，严严严严格无菌，减少透析格无菌，减少透析过过过过程中的感染程中的感染。 与DM、营养不良、抵抗力下降、透析治疗有关。 护 理 措 施 6、焦虑或抑郁 ØØ 鼓励病
13、人正确鼓励病人正确对对对对待疾病，待疾病，积积积积极参与治极参与治疗疗疗疗和和护护护护理。理。 ØØ 指指导导导导家庭成家庭成员员员员参与病人的参与病人的护护护护理，理，给给给给病人以情感支持。病人以情感支持。 ØØ 给给给给予心理及社会支持。予心理及社会支持。 与疾病反复发作、疾病预后不良有关。 专 科 护 理 什么是血液透析的血管通路？ 血液透析需要把患者血液引出体外，经过透析器或其它 净化装置净化后，再回到体内去。这种引血通路称为血管 通路。 Ø 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本 保证。 股静脉 专 科 护 理 锁骨下静
14、脉 颈内静脉 常见血管通路 动静脉内瘘 专 科 护 理 动静脉内瘘术：采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使 之成为血流通道。动静脉内瘘对于透析患者来说就是一条“生命线”，它 具有穿刺成功率高、维持通畅时间长、感染出血等并发症少的特点。 动静脉内瘘的护理 一、手术前的护理 1、加强血管评估（如Allen试验、超声检查等），选择非惯用侧手 备用作内瘘； 2、保护该侧血管避免动脉和静脉穿刺； 3、保护该侧手臂皮肤不要破损，并保持皮肤清洁，防止手术后感染。 专 科 护 理 二、手术后的护理 1、保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高至水平以上30°， 促进回流，可采用软枕、支架以
15、减轻肿胀。 专 科 护 理 Ø 2、术后观察内瘘侧手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况，保持伤口周 围皮肤清洁干燥，预防伤口感染。 Ø 3、术后自我检查内瘘是否通畅，以能摸到震颤及听到血管杂音为好。无 震颤、无杂音，应及时告知医生。 Ø 4、包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及该侧手臂受压 ， 禁止在该侧作输液、输血和测量血压、提重物等。 ØØ 5 5、内瘘的成熟取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥、内瘘的成熟取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥 厚、厚、 有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。（一般在术后有动脉震
16、颤或搏动则表示内瘘已成熟。（一般在术后6-86-8周可以使用周可以使用 ） 专科护理： 6. 出 院 指导 出 院 指 导 Ø 卫生宣教：注意个人卫生，增强抵抗力。 Ø 饮食指导：合理饮食，维持营养。 Ø 药物指导：正确用药，避免肾损害。 Ø 建立社会网：肾友会，微信群。 Ø 定期复查：复查肾功能、血清电解质等。 Ø 规律透析：透析延长生命。 Ø 动静脉内瘘的自我护理。 出 院 指 导 动静脉内瘘的自我护理 1、经常进行内瘘功能的评估：看、摸、听；自我监测瘘管吻合口 有无震颤，如发现瘘管疼痛、出血、红红、肿肿、热热、痛、震颤
17、消失， 应立即来医院诊治； 2、促进内瘘成熟、延长使用寿命的方法：运动、热疗、涂药、按摩患者衣 袖应宽松、瘘侧手臂勿负重、受压。 3、注意日常卫生、勤洗手、勤洗澡、勤换衣。 出 院 指 导 动静脉内瘘的自我护理 4、合理的止血包扎是延长动长动 静脉内瘘使用寿命的关键键之一每次透析后止血 不当可引起血肿肿。 5、控制体重，两次透析之间体重增加，最好不要超过干体重的3-5%或每天 不超过1公斤。 6、监测生命体征，尤其在服用降压药或大汗、腹泻后要监测血压变化，发 生低血压时，密切观察内瘘震颤情况。 7、患有动脉瘤的患者，要佩戴护腕，防止瘤体增大，同时也要防止动脉瘤 破裂出血。 干体重（一般情况下，是以当去除体内多余的水分会发生血压下降时的界限体重）。 出 院 指 导 动静脉内瘘的自我护理 出 院 指 导 动静脉内瘘的自我护理 8、定期复查血常规，血红蛋白(Hb）应控制在10-12g/dl, Hb过低患者会感 觉疲劳、虚弱、气短、生活质量下降，Hb过高与脑卒中、高血压、动静 脉内瘘血栓的风险密切相关。 9、动动静脉内瘘穿刺失败败后出现现血管周围围皮肤肿胀时肿胀
