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1、脊柱三科 腰椎滑脱初步认识 王磊磊 一、腰椎滑脱症的研究历历史 v1854年Kilian最早定义脊椎滑脱 (spondylisthesis): 一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移； v1855年Robert确定：峡部滑脱基础病变部位在峡 部； v1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天 性滑脱与峡性滑脱分开。 二、腰椎滑脱症的病因病理 v遗传学说：白种人发病26，爱斯基摩人发病50 ，28儿童患者父母有峡部缺损； v创伤学说：应力骨折、疲劳骨折，运动员和重体力者 多见； v峡部发育障碍与外伤混合学说：先天发育不良为基 础，后天应力损伤为诱 因。 v退变学说：椎间盘退变、间隙变窄，节段性不
2、稳，关 节突增生，椎体旋转。 v真性滑脱：一侧或两侧椎弓根峡部崩裂、不连续 ，患椎向前滑移 v假性滑脱：又称退行性性滑脱，无峡部崩裂，而 是因间盘退变或其他原因致椎间位置滑移 v腰椎滑脱症：当腰椎滑脱同时伴慢性下腰痛、腰 骶神经卡压症和马尾综合征等表现，则称为腰椎滑 脱症。 三、腰椎滑脱的分型 腰椎滑脱的Wiltse分型（1976年病因病理学 ） 脊柱三科 I型 先天性腰椎滑脱 II型 峡部性腰椎滑脱 III型 退变性腰椎滑脱 IV型 创伤 性腰椎滑脱 II型 病理性腰椎滑脱 III型 手术后腰椎滑脱 腰椎滑脱的Marchetti分型（1991临床学分类 ） 腰椎滑脱 发育性腰 椎滑脱 低度发
3、育 不良 高度发育 不良 获得性腰 椎滑脱 创伤 性、退 变性、 病理 性、手 术后、 脊柱三科 腰椎滑脱分度 脊柱三科 v目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面 参数的分析进行分类。即使常用的 Meyerding 分级，也是根据手术指南和研究 结果的综合分析制定的。然而，许多研究已 经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发 病机制、治疗均有重要意义。 v腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱骨盆 矢状位平衡参数密切相关。 脊柱三科 脊柱-骨盆矢状面平衡参数 解剖学参数： 骨盆投射角（PI ） 用来描述骨盆的形 态，该参数存在个 体差异，但不受体 位和拍片体位的影 响，成年后达到稳 定状态。 脊柱三科
4、 姿势相关性参数 ： A. 骨盆倾斜角(PT) B. 骶骨倾斜角（SS ） 用来描述骨盆的空 间方位，受个体 体位和姿势的影 响。 脊柱三科 腰椎滑脱基本参数测量 脊柱三科 国人参数参考值 PI44.611.2 SS32.56.5 PT11.27.8 SS/PI0.260.09 PT/PI0.740.08 PT/SS0.350.21 脊柱三科 尽管白种人和黄种人PI ，SS不同，但是SS/PI ，PT/PI之间的比例是相 同的 根据 PT 和 SS 的大小 确定骶骨-骨盆矢状位平 衡状态 PT/SS比值正常人约为 1:3 不同参数值之间换算 SS=（PI*0.5481）+12.7 LL=（SS
5、*1.087）+21.61 脊柱三科 Roussouly腰椎滑脱机制说 Roussouly 等对低度滑脱提出两种不同的发 生机制： PI 增大，往往意味着较高的骶骨倾斜角 (SS ) 存在，LL 也代偿性地增大，也就表明 L5 S1间隙存在较高的剪切力，L5椎弓根的张力 增大。 相反，PI 的减小意味着 SS 变小，会导致 L4及 S1后柱结构在过伸情况下遭到 L5椎体 后柱顶撞，从而引起“胡桃夹”效应 。 脊柱三科 脊柱三科 vSchuller 等报道，相比较腰椎退变性疾病的 患者，腰椎滑脱人群的 PI ( 66 vs. 54 ) 和 SS ( 42 vs. 33 ) 显著增大。骨盆倾 斜角
6、 ( pelvic tilt，PT ) 增大出现骨盆的后 倾是为了应对 PI 增大而出现的自我调整。 脊柱三科 vBarrey 等的数据显示:腰椎滑脱患者的 PI 较正常人群 ( 60 vs. 52 ) 明显升高，而 在椎间盘突出或者椎间盘退变的患者中，PI 是正常的。作者推测，PI 增大、L5终板的倾 斜度、骨盆的形态改变是腰椎滑脱的预判因 素。 脊柱三科 Jimbo 等通过长期随访腰椎滑脱患者发现: vPI 的增大不仅关系到滑脱的发生，还关系到 滑脱的进一步发展。 v椎间盘病变或椎体滑脱引发脊柱前凸减少， C7铅垂线 ( C7plumb line，C7PL ) 和重力 线前移，脊柱的屈曲度
7、变大。 v为了改善上述情况，患者脊柱代偿性出现 SS 减小和 PT 增大 ( 骨盆后倾 )。由于 PT 的变化决定了骨盆后倾的程度，因此，患者 PI 的增大可以使这种代偿性改变得以实现。 脊柱三科 脊柱骨盆参数与腰椎滑脱的分型 vLabelle 等组成的脊柱畸形研究组 ( spinal deformity study group，SDSG ) 通过对 脊柱 X 线侧位片的分析，可以对 3 个方面 进行评估： ( 1 ) 椎体滑移程度 ( Meyerding 分度 )；( 2 ) PI 的大小； ( 3 ) 腰骶盆部序列矢状位平衡 ( 包括 PI、 PT、SS、C7PL )。 脊柱三科 脊柱骨盆
8、参数与腰椎滑脱的分型 SDSG小组通过研究，系统地将 L5S1节 段滑脱分两大型六亚型 v低度滑脱 ( 滑移程度为 0、1、2 度或者滑移 程度50% )。 v高度滑脱 ( 滑移程度为 3、4 度及椎体前移 或者滑移程度50% )， 脊柱三科 低度滑脱从影像学分析 ( 侧位 X 线片 ) 上 分为 3 个亚型： v第 1 型，PI45 ( 胡桃夹型 )； v第 2 型，45 PI 60； v第 3 型，PI60 v上述三型主要是由于 L5S1间剪切力造成 的滑脱。 脊柱三科 v第 4 型：该型为骨盆平衡型，（大SS小PT ） （具体以 SS( 0.844835PT )25.021 为界）； v
9、第 5 型：后倾型骨盆（小SS大PT ）， C7 PL在股骨头之后，为平衡型脊柱 v第 6 型:，后倾型骨盆（小SS大PT ）， C 7PL落于股骨头之前，为失衡型脊柱 脊柱三科 脊柱三科 vKawakami 等 提出 L1S1骶骨水平距 ( L1axis S1distance，LASD ) 的概念，是指 L1中心铅垂线到 S1上终板后上角的距离， 该参数治疗前后的变化对评估手术疗效有显 著影响。 v如患者的 LASD35 mm，术中椎体滑脱并 未纠正，手术疗效及术后恢复均不佳。 脊柱三科 vPark 等的研究显示 LL 与 PT、SS 之间存在 线性相关。 vVialle 等证实 LL 与
10、PI、SS之间有显著的 相关性。 vRoussouly 等及 Mac-Thiong 等也证实了 矢状面垂直轴 ( sagittal vertical axis， SVA ) 与 PI、SS 呈正相关性。 脊柱三科 v Hresko 等对对 133 例重度发发育型腰椎滑脱 患者的研究中认为应认为应 根据骶骨-骨盆矢状位平 衡状态态决定手术术策略： 平衡型骨盆（ PT/SS 正常），无需完全复位滑脱； 后倾型骨盆（PT/SS 偏大）中平衡型患者尽可能复位 治疗，但不强求 后倾型骨盆（PT/SS 偏大）不平衡型患者应当考虑完 全复位，恢复腰骶椎生理弧度、纠正腰骶椎后凸畸形 。 脊柱三科 脊柱三科 重
11、度滑脱 后倾骨盆 5型：平衡 型脊柱 6型：失衡 型脊柱 4型：平衡 型骨盆 无需滑脱完 全复位 尽可能复位治疗 ，但不强求 考虑完全复位， 纠正腰骶椎后凸 畸形 1、术后恢复PT/SS 的比例尤为重要 v术术后PT/SS 的比例大小最重要，反应骨盆的 平衡情况 vPT/SS比值正常人约为1:3，对于术前严重 失平衡患者PT/SS 的比例至少恢复到1:2 脊柱三科 2、关注术后理想的C7铅垂线位置 v既要关注C7骶骨后角距离（ C7PL，SVA ），也要关注C7PL/SFD（髋髋关节节-骶骨后 角距离）的比例。 vC7PL/SFD小于为为代偿偿平衡，大于代 偿偿失平衡 脊柱三科 3、滑脱术后理想的参数值 vSVA小于50mm vPT小于20 vSpinal-Pelvic harmony LL=PI9 vPT/SS小于 vC7铅垂线不得超过骶骨后角与髋关节轴水平 连线中点 脊柱三科 脊柱三科 vAdd your company slogan
